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¿QUÉ HACER SI NO HAY RESPUESTA AL CLOMIFENO?
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Si con el esquema anterior no se logra la ovulación, se pueden practicar las siguientes medidas.
- Incrementar la dosis de CC en los ciclos siguientes a razón de 50 mg por ciclo. Si se empezó con 1 tableta, subir a 2, 3, 4 y hasta 5 diarias, o sea un máximo de 250 mg/día, aunque la mayoría de los embarazos ocurren con dosis de 150 mg o menos.
- Prolongar el tiempo de tratamiento de 5 hasta 10 días. El esquema más recomendado es el de empezar el día 3 del ciclo y administrarlo por 10 días, a dosis entre 50 y 250 mg/día. Aunque también se puede iniciar desde el primer día del ciclo.
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- Agregar gonadotropinas menopáusicas a dosis bajas, después del esquema clásico CC. Así se comienza con clomifeno el día 5 hasta el día 9, y el día 10, 11 y 12 se inyectan 75 a 100 UI SC de FSH (Fostimon®, Puregon®) o de HMG (Merional ®). El día 12 se hace un ultrasonido y se decide si se suspende, continúa o incrementa la dosis de FSH o HMG, hasta lograr un folículo dominante de 18 mm, momento en que se administran de 5.000 a 10.000 UI de HCG (Gonasi®, Pregnyl®) o 250 Uds de HCGr (Ovidrel®), para lograr la ruptura folicular a las 36 horas.
- Luego se continúa con la administración de progesterona como se mencionó anteriormente.
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Esquema de INDUCCIÓN DE OVULACIÓN DE 10 días de clomifeno
Esquema combinado de INDUCCIÓN DE OVULACIÓN CON clomifeno y gonadotropinas
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Si a pesar de las medidas anteriores no se logra la ovulación se pueden intentar las siguientes medidas.
- Metformina (Glafornil®, Glucofage®), en los casos de resistencia a la insulina, sobre todo si está asociado a obesidad.
- Carbegolina (Dostinex®), si la paciente presenta hiperprolactinemia o existe galactorrea con prolactina normal.
- Dexametasona (Decadron®, Decalona®), a la dosis de 0,5 mg/día en la noche, durante la fase folicular del ciclo con CC. Esto se hace aunque los valores de DHEA sean normales y no hayan signos de hiperandrogenismo.
Debido a los posibles efectos antiestrogénicos del CC, se han usado otros medicamentos para inducir la ovulación. El tamoxifeno (Nolvadex®), que es un antiestrógeno no esteroide que también posee un débil efecto estrogénico, es el más usado. Puede inducir la ovulación en mujeres anovulatorias estimulando la liberación de la hormona liberadora de la gonadotropina en el hipotálamo, que a su vez estimula la liberación de las gonadotropinas en la hipófisis. |
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La relación del clomifeno/tamoxifeno es de 50/10 mg. O sea que, si se usan 2 tabletas de 50 mg/día de clomifeno, se utilizarían 2 tabletas de 10mg/día o una de 20 mg. En FERTILAB se ha tenido una buena experiencia son tamoxifeno, la cual se ha utilizado por la escasez del clomifeno que a afectado el mercado venezolano.
El letrozol (Femara®), es un agente inhibidor de la aromatasa, usado como agente de primera línea en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama. A pesar de no tener los efectos adversos antiestrogénicos del CC, actúa por supresión en la producción de estrógenos a nivel central, con lo que se produce la retroalimentación que favorece la producción de gonadotropinas.
Estudios recientes han demostrado gran eficacia en inducir la ovulación y lograr embarazo en mujeres con SOP e inadecuada respuesta al CC; así como también, en mejorar la respuesta a la FSH en pacientes malas respondedoras. La relación del clomifeno/letrozol es de 50/2,5, con los mismos esquemas que se usan para el clomifeno, comenzando el tercer o quinto día del ciclo menstrual.
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