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ESTUDIOS PARA EL DIAGNOSTICO

Los estudios que se deben hacer para el diagnóstico de los problemas del útero son complejos. Tenemos a las malformaciones congénitas o müllerianas, miomas, sinequias, pólipos endometriales y la hiperplasia de endometrio, los cuales se analizaran en detalle.

ECOSONOGRAFÍA CONVENCIONAL

Malformaciones congénitas. El ultrasonido no permite hacer una evaluación definitiva de malformaciones uterinas; sin embargo, permite sospechar el diagnóstico e indicar estudios complementarios.

Mediante la ultrasonografía transvaginal (USTV) y transabdominal se puede visualizar la cavidad endometrial y delinear los contornos uterinos, lo que permite diferenciar el útero unicorne, bicorne o didelfo.

Útero septo embarazo 5 semanas

Las anomalías menores como el útero arcuato o el septo parcial, son más difíciles de ver por ultrasonido y con frecuencia no se diagnostican sino durante el embarazo como se ve en la figura anterior.

Miomas. El diagnóstico de los miomas uterinos se puede hacer por palpación; sin embargo, la ecosonografía pélvica constituye el mejor método para su valoración porque es económico, reproducible y permite confirmar su presencia, conocer su localización, determinar el tamaño y el número, y excluir otras patologías presentes en la pelvis.

En pacientes con miomas que aumentan el tamaño del útero a más de 8-10 cm de largo, se debe realizar el ultrasonido tanto por vía vaginal como por vía abdominal, porque el tamaño del útero o del tumor puede exceder la distancia focal del transductor transvaginal.

A. Mioma submucoso. B. Mioma intramural
C. Miomas subserosos. D. Miomas múltiples

Las características ecográficas de estos tumores dependen de su extensión y localización. Cuando los miomas son subserosos causan aumento del tamaño del útero con numerosos defectos en su contorno; que cuando son intramurales o submucosos existe un discreto aumento en el tamaño del útero, pero no se modifica su contorno.

Hiperplasia de endometrio

Hiperplasia de endometrio. Es el crecimiento difuso del endometrio que ocurre como consecuencia de un estímulo de los estrógenos sin la oposición normal de la progesterona. Si no hay ovulación, no hay producción de progesterona y el útero tiene dificultad de expulsar todo el endometrio, el cual se acumula para el siguiente ciclo menstrual.

ECOSONOGRAMA TRIDIMENSIONAL

Malformaciones congénitas. Las nuevas técnicas experimentales, como la “imagenología tridimensional” (estudio de alta resolución con ultrasonido en tercera dimensión), pudieran proporcionar un conocimiento más profundo de la receptividad endometrial.

El ultrasonido tridimensional es de gran ayuda en el diagnóstico de anormalidades congénitas de manera tan eficiente como la histerosalpingografía; por lo que en algunos centros, se ha usado como prueba de pesquisa para descartar el factor uterino en las parejas infértiles.

Ultrasonido 3D con útero septo

La ventaja de utilizar el ultrasonido radica en que permite evaluar los riñones, debido a que las malformaciones urinarias se encuentran asociadas en un porcentaje importante de pacientes que presentan malformaciones müllerianas.

ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER

Con este estudio se pueden detectar alteraciones en el patrón del flujo sanguíneo, tanto en el ovario como en el útero, en caso de haber alguna patología e incluso en casos de infertilidad de causa desconocida. Sin embargo, se necesitan más trabajos para recomendarlo como método de rutina en la evaluación de la pareja inférti

Se ha señalado que con el ultrasonido Doppler se puede predecir un ambiente uterino hostil antes de la transferencia de embriones, mediante la estimación de las velocidades del flujo sanguíneo de la arteria uterina, por lo que pudiera representar una herramienta de pronóstico en las técnicas de reproducción asistida.

SONOHISTEROGRAFÍA

Miomas. La sonohisterografía (SHG) es un examen ultrasonográfico valioso y mínimamente invasivo que desempeña un papel cada vez más importante en la evaluación de la pareja infértil. Mejora la precisión diagnóstica del ultrasonido transvaginal (USTV) al lograr la distensión de la cavidad endometrial con solución salina lo cual permite que cada capa individual de la línea endometrial sea valorada por separado.

A. Mioma submucoso tipo 0. B. Mioma submucoso tipo I
C. Miomas submucoso tipo I-II. D. Cáncer (edad 71 años)

HISTEROSALPINGOGRAFÍA (HSG)

Consiste en la evaluación radiológica de la cavidad uterina y las trompas de Falopio posterior a la administración de un medio de contraste radio opaco a través del canal cervical. Por muchos años, este procedimiento diagnóstico era el utilizado para el estudio de la paciente con patología ginecológica; sin embargo, con el advenimiento de la endoscopia se pensó que la HSG iba a quedar en desuso. No obstante, hoy en día se considera que la evaluación de la pareja infértil es incompleta si no se realiza este estudio el cual permite determinar el estado de la cavidad uterina y la permeabilidad tubárica.

Malformaciones congénitas. El papel más importante de la HSG en el estudio del factor uterino es en el diagnóstico de las malformaciones congénitas, porque permite visualizar fácilmente úteros unicornes, bicornes y septados.

A. Útero septado
B. Útero bicorne unicolis
C. Útero bicorne bicolis

La HSG puede sugerir el diagnóstico; sin embargo, en muchos casos se requiere una histeroscopia o laparoscopia para hacer un diagnóstico definitivo, sobre todo para diferenciar el útero bicorne del septado. Los defectos de llenado de la cavidad pueden ser causados por sinequias, pólipos o miomas submucosos, que se aprecian fácilmente en la HSG. Una de las limitantes que posee este método es que no permite la diferenciación entre un mioma submucoso y uno intramural que protruye a la cavidad uterina, pudiendo originar resultados falsos positivos.

Pólipos. El ultrasonido convencional pudiera hacer sospechar un pólipo, pero lo más probable es que sea un endometrio normal de la etapa postovulatoria de un ciclo normal que se confunden con un pólipo. El diagnostico también se puede realizar por histerosalpingografia (HSG), donde se puede apreciar una imagen en el interior de la cavidad uterina, pero el diagnostico diferencial se tiene que hacer con un fibroma. Por lo general tienden a ser pequeños y lisos, no distorsionan la forma de la cavidad, pueden ser únicos o múltiples y con el llenado máximo tienden a desaparecer.

A. Pólipo único
B. Poliposis múltiple

Miomas. Con esta técnica el medio de contraste se desplaza por la cavidad uterina y hacia las trompas, permitiendo la observación e impresión radiográfica de anomalías o defectos, si es que los hay. La histerosalpingografía sólo visualiza el interior del útero y las trompas de Falopio y a diferencia de los pólipos son usualmente más voluminosos, únicos, agrandan y distor-sionan la cavidad y no tienden a desaparecer con el llenado máximo.

A.Mioma submucoso
B. Mioma subseroso

Sinequias. Son generalmente lineales e irregulares y se extienden desde una pared hasta la pared opuesta, lo cual permite que el agente de contraste fluya a su alrededor en una sola dimensión. Por esta razón, ellas se definen más fácilmente que los pólipos, miomas u otras masas que generalmente permiten que el agente de contraste fluya a su alrededor en dos dimensiones.
 

Sinequia

Cáncer de endometrio

Cáncer de endometrio

Son imágenes que se parecen a una sinequia, pero son sugestivas de cáncer. Este es un tumor de edades avanzadas de la vida, aunque la sinequia puede haber sido consecuencia de un procedimento quirurgico anterior y estar simulando un cancer.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

La capacidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) para distinguir la localización de los miomas, así como la presencia o ausencia de otras lesiones que de otra manera no son clínicamente distinguibles, lo hace un método muy útil; sin embargo, su costo y disponibilidad son los principales factores que limitan su uso.

Podría ser recomendada en aquellos casos en los cuales la localización o naturaleza de los miomas no puede ser suficientemente evaluada con el USTV o la SHG. Incluso se describe que es superior al ultrasonido transabdominal en aquellas pacientes con úteros muy aumentados de tamaño, en particular cuando hay múltiples miomas.

RMN de mioma intramural

Debe ser un estudio de rutina en aquellos casos en que se planee la extirpación de miomas por laparoscopia porque permite tener un mapa exacto del número y su localización. Se ha utilizado en la evaluación de las malformaciones müllerianas porque suministra imágenes que permiten diferenciar los diversos tipos. Además, podría tener un papel importante en aquellos casos en los que se tenga la duda diagnóstica cuando el USTV y la HSG no sean concluyentes o en los casos de agenesia vaginal o tabique vaginal transversal, como alternativa menos invasiva antes de realizar una laparoscopia.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

Tiene utilidad cuestionable para valorar los miomas uterinos, debido a los criterios inespecíficos disponibles para el diagnóstico de patología pélvica y la resolución limitada de la arquitectura interna de los órganos pélvicos femeninos, además de la exposición a la radiación ionizante.

HISTEROSCOPIA

Fibroma submucoso

Permite la observación directa de la cavidad uterina por lo que se ha convertido en el "estándar de oro" para el diagnóstico de lesiones intrauterinas.Tiene la ventaja de ser diagnóstico y terapéutico, por lo que su papel en la evaluación del factor uterino de infertilidad es determinante en los casos en que se sospeche patología intracavitaria.

Hoy en día la histeroscopia diagnóstica constituye un procedimiento ambulatorio preciso, simple y seguro. Puede ser realizado por todo ginecólogo después de un período de entrenamiento relativamente corto y no requiere de una referencia a un operador altamente especializado.

Debido a los constantes adelantos tecnológicos, las ópticas se hacen cada vez más pequeñas y con una mejor visibilidad. Estas mejoras permiten que un número cada vez mayor de histeroscopias diagnósticas se realicen de manera ambulatoria. Se han realizado numerosos estudios que muestran a la histeroscopia como el método diagnóstico de patología uterina intracavitaria más preciso y efectivo.

Cuando se compara con el legrado uterino, en pacientes se ha señalado que con éste se presentan mayores lesiones residuales posteriores al procedimiento. Algunos especialistas no consideran la histeroscopia como un estudio de rutina para la pareja infértil, por la alta precisión diagnóstica de la SHG, a menos que haya una indicación específica. Sin embargo, otros autores recomiendan que la histeroscopia sea incluida como parte del estudio de la pareja infértil combinada con la laparoscopia.

LAPAROSCOPIA

Laparoscopia con mioma

La miomectomia laparoscipica se indica en mujeres que estén interesadas en preservar o incrementar su potencial reproductivo. Para los miomas intramurales y subserosos la miomectomía puede realizarse en la mayoría de los  casos por laparoscopia.

Cuando se compara con la laparotomía, la práctica de una adecuada miomectomía por vía laparoscópica se asocia a un menor sangrado, un menor tiempo de hospitalización y de recuperación más corto, menor número de complicaciones, menores adherencias postoperatorias y mejores resultados cosméticos al no tener que recurrir a una laparotomía.

En el estudio del factor uterino, se suele realizar simultáneamente la histeroscopia y la laparoscopia para la visualización directa de la cavidad y del contorno del útero, sobre todo para diferenciar el útero bicorne del septado.