FRECUENCIA

Miomas

Los miomas uterinos son los tumores más frecuente del aparato genital femenino, se desarrolla en el miometrio a partir de las fibras musculares lisas y contiene tejido conjuntivo asociado.

Se ha señalado que del 20% al 40% de las mujeres en edad reproductiva lo presentan y constituyen la causa más frecuente de cirugías en mujeres no embarazadas. Como su crecimiento es favorecido por los estrógenos, aparecen en mujeres jóvenes y no progresan luego de la menopausia .

Es más frecuente en las mujeres mayores de 35 años, sin embarazos previos, con historia familiar de la enfermedad. La incidencia de miomas entre 35 y 49 años es superior al 50% y que la incidencia cumulativa de miomas a la edad de 50 años en 80% en mujeres de raza negra y de 70% en las de raza blanca.

El embarazo tiene un efecto protector sobre los fibromas y se estima que una mujer que no tiene hijos tiene un 75% más riesgo de tener fibromas que el de una mujer que tiene cinco embarazos.

CLASIFICACIÓN

La miomatosis uterina se ha clasificado según su localización y relación con la cavidad endometrial de la siguiente manera.

• Submucoso. La Sociedad Europea de Histeroscopia clasifica los miomas submucosos en tres subtipos como se puede apreciar en la siguiente tabla, con lo cual se puede determinar la posibilidad de que sean removidos mediante histeroscopia.

• Intramural. Cuando el tumor no distorsiona la cavidad uterina y menos del 50% protruye hacia la superficie serosa del útero.
• Subseroso. Cuando más del 50% del tumor protruye hacia la superficie serosa del útero y éste, a su vez, puede ser sésil o pediculado.
• Intraligamentario. Cuando un mioma subseroso está localizado entre las dos hojas del ligamento ancho.

Localización de los fibromas

CAUSA DE LA ENFERMEDAD

A pesar de ser una enfermedad bastante frecuente no se conoce una causa única sino que más bien es un problema multifactorial. Entre los factores etiológicos principales se encuentran los siguientes.

Alteraciones cromosómicas y genéticas. Se ha demostrado que los miomas uterinos se originan de una única célula de músculo liso neoplásico, debido a la inactivación del cromosoma X. Por otro lado, cerca del 50% de los miomas presentan una reorganización de su estructura cromosómica que pueden involucrar varios cromosomas, pero que se presentan con más frecuencia en el cromosoma 12.

Factores de crecimiento. En los últimos años, se ha determinado que la acción de los esteroides es mediada por la producción de los factores de crecimiento, los cuales no sólo regulan la proliferación, apoptosis (muerte celular programada) y producción de de las células de la miomatosis, sino también la proliferación y migración de células endoteliales vasculares.

Factor hormonal. Es generalmente aceptado que las hormonas tienen un papel muy importante en la causa de los miomas. Aunque la concentración de estrógenos en la mujer con miomas es igual a la de las mujeres que no lo tienen, se han encontrado mayor cantidad de receptores para estrógenos en células del mioma cuando se comparan con células del miometrio normal.

RELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD Y ESTRÓGENOS

Existen una serie de datos que demuestran la estrecha relación entre esta enfermedad y los estrógenos.

• El riesgo de que una mujer presente miomas uterinos aumenta conforme disminuye la edad de la menarquía.
• En las mujeres postmenopáusicas el riesgo es 70% a 90% menor, comparada con las mujeres en edad reproductiva.
• El riesgo en mujeres que han tenido hijos es menor que en las que son nulíparas y disminuye en la medida en que es mayor la cantidad de embarazos.
• Las mujeres que usan anticonceptivos orales tienen una reducción de la incidencia de un 30% cada 10 años de uso. Las usuarias de acetato de medroxiprogesterona de depósito tienen menor riesgo, aunque algunos estudios han encontrado poca o ninguna relación.
• El riesgo de que una mujer presente miomas uterinos aumenta conforme lo hace su índice de masa corporal. La obesidad pudiese contribuir a la aparición o intensidad de los síntomas en mujeres portadoras y disminuye la eficacia de los métodos no quirúrgicos de tratamiento.

En la tabla siguiente se puede apreciar un resumen de los factores de riesgo y también de los factores protectores en la aparición de miomas.

CONDUCTA

Actualmente existe la tendencia a tratar los miomas uterinos de manera expectante si no causan síntomas. La razón fundamental es que la “miomectomía” (cirugía para extirpar los tumores), por es la principal causa de “adherencias”, que pueden producir infertilidad, (las adherencias pélvicas son bandas de tejido cicatricial que se forman entre dos superficies internas del cuerpo).

Cuando no tienen síntomas, el tratamiento apropiado suele depender de varios factores: el tamaño y la localización de los miomas, la intensidad de los síntomas, la edad y los deseos reproductivos de la paciente. Los tumores pequeños y de tamaño moderado que no producen síntomas sólo requieren observación, con exploración ginecológica y ultrasonográfica transvaginal anual para valorar su tasa de crecimiento.

Los miomas intramurales y subserosos que no distorsionen la cavidad uterina y no ocasionen alteraciones de la relación fimbria-ovario pueden ser tratados de una manera expectante. Los miomas submucosos deben ser extirpados quirúrgicamente por laparotomía, laparoscopia o histeroscopia dependiendo de la habilidad del operador para los miomas.