Interrogatorio

INTERROGATORIO

Sólo se puede aplicar un tratamiento exitoso cuando se ha realizado un diagnóstico acertado. Para ello es fundamental un interrogatorio bien orientado, mediante el cual se determinen los antecedentes familiares, patológicos, laborales, hábitos psicobiológicos, sexuales, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, contacto con sustancias tóxicas y medicación.

Los hábitos y momento del coito son importantes para lograr el embarazo en forma natural. Se debe explicar que el momento más oportuno del coito es desde el día 5 antes de la ovulación, hasta el momento en que ésta ocurre, y que los espermatozoides son viables durante 2 días en el moco y las criptas del cuello uterino.

La falta de descenso de los testículos, independientemente de la edad en la que se realice la orquidopexia (cirugía para corregir este descenso), afecta enormemente la fertilidad; también se ha señalado que la orquitis (inflamación de los testículos, causada con frecuencia por infección) tambíen puede ser aguda pero a veces puede hacerse crónica.

Durante la pubertad, puede afectar ambos testículos y producir infertilidad en un 10% a 15% de los casos. Otros antecedentes importantes son los de torsión testicular, hernioplastia inguinal, cirugías del cuello vesical, hipospadia (anomalía congénita que consiste en la abertura del pene que se localiza en algún lugar en la parte inferior del glande del pene).

Se debe evaluar si existen factores laborales que puedan alterar la fertilidad masculina, como temperatura elevada del medio ambiente o con elevación en la zona genital, porque el calor tiene las mismas consecuencias inhibidoras sobre la maduración de los espermatozoides que las observadas en el varicocele y la criptorquidia.

Tabaquismo

Los ruidos y las vibraciones de todo el cuerpo provocan estrés y liberación de las hormonas de las glándulas suprarrenales, que pueden alterar el funcionamiento hormonal.También se ha observado que los varones expuestos a vibraciones mecánicas, como los choferes de moto o taxis, sufren deterioro de la calidad de los espermatozoides.

Otros agentes ambientales que pueden alterar la calidad espermática son: radiaciones ionizantes, campos electromagnéticos, metales pesados, disolventes orgánicos presentes en pinturas y tintas de impresión, bencenos y estrógenos sintéticos como los plaguicidas. El tabaco, la cafeína, la nicotina, el alcohol y la marihuana están considerados como agentes que pueden producir alteraciones en la calidad espermática.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS GENERALES

Se debe indicar un perfil general de laboratorio que incluya: hematología completa, velocidad de sedimentación globular (VSG), BUN, creatinina, ácido úrico, colesterol total, colesterol HDL y LDL, triglicéridos, glicemia, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, transaminasas, VDRL, orina y heces. También se realiza pesquisa de infecciones de transmisión sexual (ITS), como virus de inmunodeficiencia humana (HIV), antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), virus de la hepatitis C (HCV) y VDRL. Igualmente se determina el grupo sanguíneo y Rh.

Examen físico

EXAMEN FÍSICO

El examen físico debe ser completo y minucioso, no se debe centrar solamente en el área genital porque, en algunos casos, la infertilidad puede ser el síntoma de un proceso patológico grave pero insospechado como, por ejemplo, un tumor cerebral. Se deben buscar signos de déficit androgénico, como la falta de suficiente virilización, distribución femenina del vello pubiano y ginecomastia; así como también defectos del campo visual, historia de cefaleas frecuentes o galactorrea, que pueden ser signos de un tumor de hipófisis.

Al examinar el área genital, se debe evaluar si el pene tiene incurvaciones y la ubicación del meato uretral. En el escroto y la región inguinal, se deben buscar cicatrices de operaciones anteriores y, con el paciente en posición de pie, palpar los testículos para precisar tamaño y consistencia.

Las dimensiones normales de un testiculo adulto son de 4,6 cm de largo por 2,6 de ancho, y el volumen entre 18 y 20 cc. Unos testículos pequeños hacen sospechar el deterioro de la espermatogénesis.

Hay que palpar el epidídimo y los conductos deferentes para evaluar su integridad y consistencia, así como también los cordones espermáticos en busca de varicocele. Se recomienda realizar siempre el tacto rectal para palpar la próstata, la cual puede ser pequeña, en los casos de pacientes con déficit androgénico, o aumentada de tamaño y dolorosa, en los casos de prostatitis. Otros hallazgos son la presencia de quistes en la línea media o la induración de las vesículas seminales.

EVALUACIÓN ENDOCRINA

Cuando se encuentran alteraciones en el espermatograma o los hallazgos del examen físico así lo sugieran, se deben realizar determinaciones séricas de FSH, LH, testosterona, prolactina y estradiol. Se ha señalado que 20% de los hombres estériles presentan alteraciones endocrinas que, de acuerdo a los resultados de los exámenes hormonales, se pueden clasificar en los cuatro grupos siguientes:

• Insuficiencia testicular. Sus causas suelen ser el síndrome de Klinefelter (47, XXY), la criptorquidia, el antecedente de una exposición a radioterapia o quimioterapia. Ciertas sustancias, como el alcohol y la marihuana, pueden impedir la síntesis de testosterona y aumentar la cantidad de globulinas fijadoras de las hormonas sexuales. En la insuficiencia testicular se encuentran niveles séricos de testosterona bajos y de FSH elevados, con prolactina normal. Los niveles séricos de LH están elevados en grado variable porque las células de Leydig son más resistentes a las lesiones que los túbulos seminíferos. Aunque una concentración de FSH tres veces superior a lo normal es un dato casi patognomónico de insuficiencia testicular primaria, la prueba definitiva es la biopsia testicular.
• Hipogonadismo hipogonadotrópico. Sus causas habituales son el síndrome de Kallman, los tumores y traumatismos hipofisarios y el uso de esteroides anabolizantes. Se observan niveles séricos bajos de testosterona, FSH y LH, con niveles variables de prolactina. Las pruebas dinámicas con GnRH sirven para diferenciar un origen hipotálamico de uno hipofisario. El pronóstico es bueno y es con frecuencia se recupera la espermatogénesis mediante el tratamiento sustitutivo con HCG y FSH.
• Hiperprolactinemia. Se trata de un hipogonadismo hipogonadotrópico debido a una secreción excesiva de prolactina y la causa más frecuente es el adenoma secretor de prolactina. El diagnóstico se hace mediante estudios de imagenología de silla turca y el tratamiento médico da buenos resultados.
• Resistencia a los andrógenos. Es una patología poco frecuente, causada por anomalías en los receptores de los andrógenos o en las enzimas responsables de su conversión en los tejidos periféricos. El diagnóstico se sospecha cuando se detecta un aumento en los niveles séricos de testosterona, sin uno similar en los valores de LH. La causa más frecuente es la deleción del cromosoma Y, en el gen de la azoospermia (DAZ). El diagnóstico se hace mediante la toma de muestras para cultivos de los fibroblastos cutáneos de la región genital y midiendo el funcionamiento de los receptores de andrógenos.