Lactancia materna

PROLACTINA

La prolactina (PRL) es una hormona pituitaria que fue aislada e identificada en 1971.

El control de la secreción de PRL es diferente a la de otras hormonas pituitarias, debido a que es regulada mediante un factor inhibitorio de la PRL, que es la “dopamina”. La prolactina es una hormona secretada por la glándula hipófisis, por la parte anterior de la hipófisis, la misma que se encuentra ubicada en una estructura ósea llamada silla turca y que se localiza en la base del cráneo.

En las mujeres, el único papel fisiológico reconocido de esta hormona es el inicio y el mantenimiento de la lactancia, producto de la succión del pezon, que está asociado a la aparición de secresión de leche materna (galactorrea) o a la suspensión de las reglas (amenorrea) y recientemente se ha señalado relación con el deseo sexual.

Existen otras causas que elevan los niveles de prolactina como herpes zoster, anticonceptivos orales, lesiones medulares o cirugía mamaria, tumores productas de prolactina, En general suele responder muy bien al tratamiento médico y nos llevará a la  normalización de la prolactina.

VALORES NORMALES

Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios, en general estos valores normales para la prolactina son los siguientes.

• Mujeres que no estén embarazadas:  9 y 25 ηg/ml.
• Mujeres embarazadas: 10 a 209 ng/mL
• Hombres: 2 a 18 ng/mL

ETIOLOGÍA

Las condiciones fisiológicas que con mayor frecuencia generan hiperprolactinemia son la pubertad y el embarazo; sin embargo, existen otras causas tanto fisiológicas como patológicas, que pueden producir la elevación de los niveles en sangre de PRL.

Se debe tener en cuenta que el patrón de secreción en mujeres adultas es episódico: los niveles se elevan con el sueño nocturno o diurno, para regresar a la línea basal 2 horas después de despertarse. Igualmente se eleva con la ingesta de alimentos y de manera sutil durante la fase proliferativa llamada también lútea. Los prolactinomas son tumores pituitarios benignos secretores de PRL, que representan aproximadamente 10% de todos los tumores intracraneales y son la causa de amenorrea (ausencia de regla) en 1 de cada 5 mujeres jóvenes.

La presencia de prolactina elevada no necesariamente implica una enfermedad; sin embargo, un nivel en sangre elevado siempre requiere de investigación. Afortunadamente, la mayoría de los tumores son pequeñas masas dentro de la silla turca, denominados “microadenomas”, que no crecen progresivamente y que rara vez producen cefalea, alteración neurológica o hipopituitarismo; además, sólo la mitad de ellos tienen actividad hormonal. Su tratamiento es con los agonistas de la dopamina, suele responder muy bien al tratamiento médico con la bromocriptina.

CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERPROLACTINEMIA

La hiperprolactinemia es un trastorno que se caracteriza por un aumento en los niveles normales de PRL, hormona sexual que cumple un rol fundamental durante la lactancia materna. Las características clásicas de la hiperprolactinemia son las siguientes:

• Amenorrea. Se ha señalado que aproximadamente 20% de las mujeres con amenorrea tienen hiperprolactinemia y que los bajos niveles estrogénicos que la acompañan también pueden conducir a osteopenia. Es importante recordar que la osteoporosis va precedida de un período de osteopenia, que también se debe tratar para evitar su progresión a osteoporosis.
• Galactorrea. La galactorrea puede ocurrir con valores normales de prolactina y algunas mujeres con hiperprolactinemia, pueden tener reglas regulares y no presentar galactorrea.
• Trastornos menstruales. Las pacientes con amenorrea primaria o secundaria y todas las pacientes con alteraciones menstruales, particularmente si se asocian con hipoestrogenismo y oligomenorrea, se deben evaluar en busca de un exceso de PRL.
• Infertilidad. En una mujer que busca un embarazo los niveles elevados de prolactina están asociados a trastornos en el ciclo menstrual, amenorrea y a galactorrea, por lo que puede causar problemas en la fertilidad.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico

La hiperprolactinemia constituye el resultado de una prueba de laboratorio y no un diagnóstico. Los valores normales de la PRL dependen de cada laboratorio y generalmente se utiliza el radioinmunoensayo con un rango de valores aceptado en mujeres adultas no estén embarazadas entre 9 y 25 ηg/ml.

En los casos de hiperprolactinemia hay que hacer énfasis en que la muestra se debe tomar en el momento adecuado, por lo menos con dos horas de ayuno, porque el valor elevado puede estar asociado con variaciones episódicas ya mencionadas.

Los estudios radiológicos actuales usados para el diagnóstico incluyen la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear. Con la última, la exposición a la radiación es nula y los microadenomas menores de 2 mm se pueden diagnosticar acuciosamente, por tanto cuando está disponible, constituye la técnica de elección.

Si el nivel de PRL sérica es 50 ng/ml, el hallazgo de un microadenoma se hace en el 25% de los casos. Para niveles de 100 ng/ml, la incidencia se incrementa a 50%. Si el nivel está entre 200 y 300 ng/ml, la incidencia aumenta hasta casi el 100%. Sin embargo, se debe recordar que en una paciente que tenga el nivel sérico de PRL normal, no se debe excluir el diagnóstico de un prolactinoma, debido a que la mitad de las mujeres con tumores pituitarios no presentan hiperprolactinemia.

TRATAMIENTO

Tratamiento

La bromocriptina y la cabergolina son los únicos agonistas de la dopamina, aprobados para el tratamiento de la hiperprolactinemia. Estos han revolucionado el tratamiento de los prolactinomas y virtualmente han eliminado la necesidad de la cirugía.

Sin embargo, se reserva la intervención quirúrgica e irradiación como posibles terapias alternativas, en aquellas pacientes en las que fracasa el tratamiento conservador, en las que el tamaño del prolactinoma es mayor de 10 mm de diámetro, o en las que tienen tumores que también secretan hormona del crecimiento o ACTH. Al reducir la PRL, restauran las menstruaciones y la fertilidad en 80% a 90% de las mujeres con prolactinomas secretores de PRL.

Después de la administración oral de cualquiera de las dos drogas, los niveles de PRL descienden rápidamente y la función gonadal usualmente se restaura dentro de los primeros 3 meses; sin embargo, la ovulación se puede reanudar antes que los niveles de PRL regresen completamente a lo normal. La elección de cuál agonista dopaminérgico se debe usar depende de si la restauración de la fertilidad es el objetivo principal. Si el objetivo es el embarazo, las estadísticas de seguridad de la bromocriptina la hacen el tratamiento de elección.