HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA

Ecocardiografia con SHO

Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) constituye la complicación más frecuente del uso de gonadotropinas exógenas, en ciclos de estimulación ovárica controlada. Aunque en raras ocasiones, se observa en pacientes que usan citrato de clomifeno para la inducción de la ovulación.

A pesar de que las manifestaciones clínicas generalmente ocurren en la etapa postovulatoria o posteriormente a la recuperación de oocitos, los signos y síntomas predictivos se pueden presentar en las etapas tempranas de la estimulación.

El aumento de la permeabilidad capilar, con la consecuente liberación de líquidos ricos en proteínas del espacio intravascular al extravascular, produce hemoconcentración, edema y, en casos severos, acumulación de líquido en las cavidades abdominal, pleural y pericárdica. Esto ocurre en la etapa postovulatoria del ciclo menstrual y puede durar unos 14 días, dependiendo de la magnitud de la estimulación.

SÍNTOMAS

Los síntomas generalmente comienzan con náuseas, vómitos, diarrea y sensación de abdomen “flotante”. Éstos pueden progresar a letargia y pérdida del apetito. La disnea y la oliguria son síntomas particularmente ominosos de aumento de la morbilidad, porque pueden representar acumulación de líquido en abdomen, pleura o pericardio.

Entre los signos clínicos se pueden presentar todos o ninguno de los siguientes: rápido aumento de peso, oliguria o anuria, hemoconcentración, leucocitosis, hipovolemia, hiponatremia con hipercalemia, ascitis, derrame pleural y pericárdico, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, hipercoagulabilidad con secuelas tromboembólicas y fallo de múltiples órganos.

El SHO es autolimitado y los síntomas regresan espontáneamente a los 10 a 14 días, siempre que la paciente reciba un adecuado soporte para prevenir el deterioro de su estado de salud. La resolución clínica es paralela a la disminución de los niveles séricos de HCG, producto de la administración exógena que se hizo durante la fase final de la maduración oocitaria. Si ocurre el embarazo, se incrementa la producción endógena de HCG y se puede prolongar o empeorar el SHO, así como también, iniciar una forma latente del mismo.

CLASIFICACIÓN DEL SHO

De acuerdo a los síntomas y signos que presenta la paciente y a los hallazgos paraclínicos, se puede clasificar en tres categorías y cinco grados.

Leve

• Grado 1. Distensión abdominal y malestar general.
• Grado 2. Grado 1 más náuseas, vómitos y/o diarrea. Ovarios agrandados entre 5 y 12 cms.

Moderado

• Grado 3. Hallazgos de leve amás evidencia de ascitis por ultrasonido.

Severo

• Grado 4. Hallazgos de moderado más evidencia de ascitis y/o hidrotórax con disnea.
• Grado 5. Tolos los hallazgos descritos anteriormente más cambios en el volumen sanguineo, incremento de la viscosidad con hemoconcentración, alteraciones de la coagulación y alteración de la función renal.

Debido a que el SHO es esencialmente una complicación iatrogénica de las técnicas de reproducción asistida, resulta de particular importancia para el médico que prescribe algún fármaco para la hiperestimulación folicular, conocer los métodos para prevenirlo, así como las medidas que se tomarán en caso de que el síndrome se establezca.

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo asociados al SHO se encuentran los siguientes:

• Mujeres jóvenes.
• Altos niveles de estradiol sérico durante la estimulación.
• Síndrome de ovarios poliquísticos.
• Gran cantidad de folículos ováricos.
• Recuperación de gran cantidad de oocitos.
• Utilización de protocolos de estimulación con agonistas de la GnRH.

Si se van a prescribir inductores de la ovulación a pacientes con estos factores de riesgo, se debe comenzar con una dosis baja y realizar el monitoreo más frecuentemente, midiendo los niveles de estradiol sérico y evaluando el crecimiento folicular por ultrasonido, con el fin de modificar la dosis cuando sea necesario.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Si una vez iniciada la estimulación ovárica se nota un crecimiento folicular rápido e incremento exagerado de los niveles de estradiol, se deben iniciar una o varias de las siguientes medidas de prevención del SHO.

• Disminuir la dosis de medicamento o inclusive suspenderlo en una maniobra que se ha denominado “coasting”, en la que no se administran las gonadotropinas y se realiza la determinación seriada del nivel sérico de estradiol hasta que se estabiliza. Luego de 2 ó 3 días de mantenerse estable, se indica la HCG, para realizar la aspiración folicular 36 horas después.
• Realizar la aspiración folicular sin indicar la HCG.
• Para el refuerzo de la fase lútea se recomienda no usar HCG sino indicar exclusivamente progesterona.
• Si se usan antagonistas de la GnRH para prevenir la luteinización prematura, se pueden utilizar los agonistas de la GnRH, en vez de la HCG para terminar la maduración folicular.
• Si se ha indicado la HCG, se pueden congelar todos los embriones y realizar la transferencia en otro ciclo con el fin de prevenir un embarazo en ese ciclo, lo cual empeora el SHO.
• Administración 40 mg de albúmina durante la aspiración folicular o inmediatamente después.

Con algunos de estos procedimientos se ha señalado una disminución de la tasa de implantación y embarazo; sin embargo, en caso de lograr el embarazo, los niveles aumentados de HCG pueden favorecer el desarrollo del síndrome de hiperestimulación ovárica.

TRATAMIENTO

El tratamiento del SHO es como sigue:

• Si el hematocrito es menor de 45% y los signos y síntomas solamente son ascitis, náuseas y disnea leve, el tratamiento debe ser, principalmente, el reposo en cama con aumento en la ingesta de líquidos para mantener una adecuada diuresis.
• Es importante enseñarle a la paciente que se debe mantener hidratada, ingerir por lo menos dos litros de líquido mientras está despierta, pesarse diariamente e informarle al médico si aumenta entre 3 y 5 kg/día, medirse el abdomen diariamente.
• Evitar el ejercicio y las relaciones sexuales; consumir una dieta baja en potasio y alta en proteínas y evitar realizar una evaluación pélvica con otro médico que no esté familiarizado con las características del SHO, que pudiera tomar la decisión equivocada de operar a la paciente por tumores de ovario.
• Si el hematocrito es mayor de 45% o los síntomas incluyen ascitis severa, taquipnea, malestar general, vómitos o diarrea, el tratamiento requiere de hospitalización con monitoreo estricto de electrolitos séricos y valoración de la función renal y hepática.

Se deben administrar soluciones cristaloides endovenosas, usualmente dextrosa al 5%, para perfundir los riñones con estricto monitoreo del peso, balance de líquidos, crecimiento abdominal, frecuencia respiratoria, hematocrito y electrolitos séricos. En algunas pacientes con SHO severo es preferible su cuidado en una unidad de terapia intensiva.