CUELLO DEL ÚTERO

Cuello y su relación con el cuerpo uterino y la vagina

Constituye la porción inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina. Es un componente anatómico exclusivo de la mujer, de forma redondeada, cartilaginoso, que mide alrededor de 2 cm de ancho por 4 cm de profundidad.

Se diferencia porque la vagina tiene una consistencia similar a los "labios de la boca" y el cuello del útero similar a la "nariz.

El cuello del útero es atravesado por el canal cervical, el cual permite lo siguiene:

• El paso del flujo menstrual y el feto desde el útero hacia la vagina.
• El tránsito de los espermatozoides de la vagina a la cavidad del útero.

Si aumenta la virulencia de los gérmenes patógenos, estos pueden penetrar en la vagina, llegar al interior de la cavidad del útero y de allí pasar a las trompas y a la pelvis, produciendo problemas para la salud y de la reproducción, siendo los mas frecuentes la clamidia y la gonorrea.

PORCIONES

Desde el punto de vista anatómico, en el cuello uterino se distinguen cuatro porciones.

Exocérvix. Es la parte del cuello uterino que se visualiza más fácilmente mediante el examen a través de la vagina. Está recubierto por un epitelio escamoso, con múltiples capas celulares. Las capas celulares más superficiales del epitelio escamoso contienen glucógeno y se tiñen de negro con la prueba de Lugol o prueba de Schiller, que se hace frecuentemente en el control ginecológico anual.

Esta descamación hacia la vagina permiten el diagnóstico precoz de cáncer cervical mediante la citología o prueba de Papanicolau (George Nicholas Papanicolau 1883-1962, médico griego que trabajando en el Hospital de Nueva York, señaló en 1941 la relación de los cambios de la citología vaginal con el cáncer de cuello uterino).

Endocervix, No es visible en gran parte, porque se encuentra en el centro formando el "canal endocervical" que une el orificio cervical externo con la cavidad uterina. Mide de 18 a 35 mm de longitud, con una media de 27 mm, tiene un diámetro mayor de 7 mm y está revestido por una membrana mucosa con tres tipos celulares diferentes:

• Cilíndricas secretoras, son la mayoría y se encargan de la producción del moco cervical que favorece el paso de los espermatozoides.
• Cilíndricas ciliadas, que se encargan del transporte de los espermatozoides.
• Cilíndricas de reserva.

El epitelio que recubre el endocérvix, está formado por una sola capa celular, que los hace más sensible a las infecciones, contrario al epitelio vaginal del exocérvix que tiene múltiples capas. En el cuello se produce el moco ovulatorio que favorece la penetración de espermatozoides. Este canal contiene una serie de criptas que simulan a los "fiordos" de algunas costas, con penetraciones profundas dentro del canal que actúan como zonas de almacenamiento de espermatozoides.

Unión escamoso-cilíndrica o escamo-columnar. Es la unión del epitelio escamoso estratificado con el epitelio cilíndrico simple y se suele localizar cerca del orificio cervical externo. Varía según la edad, el momento del ciclo menstrual y otros factores como el embarazo y uso de anticonceptivos hormonales.

ORIFICIOS CERVICALES

Por tener el cuello una forma cilíndrica atravesada por un canal se describen dos orificios, el externo y el interno:

• Orificio externo. Comunica la vagina con el canal endocervical y se suele localizar en el centro. En condiciones naturales es de aspecto puntiforme, pero luego del parto aparece rasgado transversalmente.
• Orificio interno. Comunica el canal endocervical con el interior de la cavidad uterina.

FUNCIONES

Cambio del cuello uterino según la paridad A. Con parto B. Sin parto

Desde el punto de vista reproductivo el cuello uterino cumple varias funciones, pero quizás la más impresionante de todas es en el momento del parto, cuando es capaz de dilatarse hasta 10 cm para permitir la salida del feto.

Cuando se inicia el trabajo de parto, las contracciones uterinas hacen que el "orificio interno" se aproxime al "orificio externo", en el proceso conocido como "borramiento". Después comienza el proceso de dilatación que va a permitir la salida del feto mediante expulsión.

Antes del parto, el cuello tiene un aspecto puntiforme (fig. B) y luego del primer parto vaginal, adquiere una forma longitudinal (fig. A), producto del desgarro que ocasiona la cabeza del feto al pasar por esa estructura.

Si el desgarro es importante, el cuello adopta la forma de "tapón de champagne", lo que hace que adquiera un aspecto aparentemente patológico al examen ginecológico, cuando al introducir el especuló se abre el cuello y se ve el epitelio endocervical. Cuando existen lesiones anatómicas o funcionales del orificio cervical interno, se produce la llamada "incompetencia cervical", que tiene importancia en reproducción por ser causa de "pérdida fetal recurrente".

FISIOLOGÍA

Cuello uterino antes de la ovulación y durante la ovulación Tomado de Lennart Nilsson. “The Miracle of Life”, 1990

El moco espeso también evita la entrada de espermatozoides durante casi todo el ciclo menstrual, pero durante la ovulación cambia sus características y facilita el ascenso. Esto permite que pasen rápidamente del ambiente ácido y lleno de bacterias de la vagina, que es hostil, a un ambiente mucho más seguro, con un pH alcalino y ausencia de bacterias, como es la cavidad uterina.

El cuello uterino tiene gran importancia en el proceso reproductivo por las siguientes razones:

• Se mantiene cerrado durante el embarazo para evitar la expulsión del producto de la gestación antes de la fecha esperada de nacimiento.
• Actúa como barrera contra la penetración de bacterias patógenas, al producir un moco espeso durante la mayor parte del ciclo.
• Favorece la penetración de los espermatozoides gracias a un cambio en las características del moco, que sólo ocurre en la época ovulatoria.
• Permite la salida de flujo menstrual.

INFLUENCIA DE LAS HORMONAS  SOBRE EL CICLO MENSTRUAL

Las hormonas influyen sobre las células secretoras del endocérvix, lo que hace que se generen múltiples tipos de moco. Los dos más estudiados son los siguientes:

• Moco tipo E (estrógenico, efecto de los estrógenos). Es abundante en cantidad, claro, de consistencia acuosa, filante, acelular y da soporte a los espermatozoides para su penetración y supervivencia.
• Moco tipo G (gestagénico, efecto de la progesterona). Que es escaso, espeso, opaco, celular e inhibe la penetración espermática.

Cambios del moco cervical durante el ciclo menstrual

La secreción de moco durante el período preovulatorio es de 600 a 700 mg/día, pero fuera de él sólo llega a 40 ó 60 mg/día. Durante la fase ovulatoria, los orificios se agrandan y permiten el paso de los espermatozoides; mientras que durante el resto del ciclo se aglutinan e impiden su paso.

Moco antes y después de la ovulación

EFECTO SOBRE EL PROCESO REPRODUCTIVO

Debido a que el cuello uterino es una estructura bien diferenciada, se le pueden atribuir funciones específicas en el proceso de reproducción humana, como las que se señalan a continuación:

• Función de reserva. Para que los espermatozoides puedan sobrevivir necesitan penetrar rápidamente en el moco cervical, porque la acidez de la vagina es un medio hostil. Se ha señalado que por cada 40 espermatozoides eyaculados solamente uno entra en el moco cervical. Sin embargo, una vez dentro, la duración promedio de supervivencia puede llegar a 3 días.
• Función de transporte. El cuello no sólo actúa como un canal por donde circulan los espermatozoides, sino que ayuda en su transporte debido a que produce el "moco ovulatorio" que actúa como vías de comunicación hacia la cavidad uterina.
• Mantenimiento y capacitación espermática. El moco proporciona aportes energéticos a los espermatozoides. Esto permite que puedan vivir en las "criptas del endocérvix" por varios días después de la relación sexual y explica los embarazos pueden ocurrir hasta 5 días luego del coito.
• Limpieza. Durante el período ovulatorio, la gravedad y el movimiento de los "cilios de las células del endocérvix" crean un flujo descendente que drena hacia la vagina bacterias, leucocitos y espermatozoides muertos.
• Protección de los espermatozoides contra la fagocitosis de los leucocitos. Los leucocitos son drenados por el "flujo descendente" y son empujados por el movimiento de los cilios fuera de la cavidad. Por el contrario, los espermatozoides de movilidad normal ascienden por "flujo ascendente" a lo largo de las paredes hacia la cavidad.
• Barrera química contra la infección. Las células del endocérvix producen enzimas con actividad antibacteriana, que aumentan durante el período periovulatorio, además de que el moco fuera del período ovulatorio es espeso, lo cual constituye una barrera mecánica para su penetración.