Diagnóstico

DIAGNÓSTICO

A pesar de que el factor cervical (FC) se presenta es menos del 5% de las parejas infértiles, el cuello debe ser evaluado detalladamente porque cuando una pareja tiene relaciones sexuales, los espermatozoides necesariamente tienen que transitar por el canal cervical en su camino para fecundar el óvulo.

Se debe hacer un interrogatorio orientado a conocer los antecedentes de cualquier factor que disminuya la cantidad o calidad del moco cervical, tales como operaciones en el cuello uterino tipo conización, láser, electrocauterización o criocoagulación, que pueden causar destrucción de las glándulas productoras de moco.

La secreción de moco en el canal cervical permite a los espermatozoides realizar su viaje hacia el sitio donde va a ocurrir la fertilización. Como se ha señalado con anterioridad, durante la mayor parte del ciclo menstrual el moco es escaso, espeso, opaco, celular e inhibe la penetración espermática; mientras que durante la etapa ovulatoria es abundante, cristalino, de consistencia acuosa, filante, acelular y da soporte al esperma para su penetración y supervivencia.

Arborización del moco cervical

Además de estas características, Papanicolau, en 1945, describió que durante el período ovulatorio, si el moco cervical se deja secar al aire libre y se observa al microscopio, presenta la clásica apariencia de arborización o formación de cristales de helecho. Esta característica se debe a los cambios en el equilibrio de las sales minerales y sólo se presentan cuando la mujer está ovulando.

COMPLICACIONES

La presencia de flujo vaginal crónico sugiere una “cervicitis crónica”, que puede destruir las glándulas endocervicales o contaminar el moco con leucocitos. El curetaje después de un parto, puede producir “sinequia”, que se produce cuando ocurre una dilatación traumática que puede inducir una “incompetencia cervical”. Se caracteriza por la dilatación progresiva del cuello uterino en ausencia de contracciones uterinas. Esta condición es causa de aborto de segundo trimestre y parto prematuro.

Pólipos del cuello uterino

Las manchas intermenstruales sugieren le presencia de pólipo cervical, que puede tener un efecto mecánico negativo a la penetración de los espermatozoides y la sinusorragia que altera la relación sexual.

También se debe interrogar acerca del uso de duchas vaginales o lubricantes por los posibles efectos espermaticidas. Para la evaluación del cuello existen métodos que permiten examinar su anatomía, como el examen con espéculo, la histerosalpingografía, la histeroscopia y el ultrasonido.

EXAMEN CON ESPÉCULO

Es el más sencillo de todos los exámenes y permite visualizar la presencia de infecciones que pueden producir un moco purulento inadecuado para la penetración de espermatozoides.  También se pueden apreciar pólipos de diversos tamaños que sobresalen por el orificio cervical externo y pueden producir un obstáculo mecánico y sinusorragia que incomoda las relaciones sexuales.

CARACTERÍSTICAS DEL MOCO CERVICAL

Para la valoración cuantitativa de las características del moco cervical se usan parámetros en la que se le da una puntuación determinada a cada una de ellas. Para la toma de la muestra se siguen los mismos parámetros que se describen más adelante para realizar la "prueba postcoital" (PPC), pero sin que la pareja haya tenido relaciones sexuales. Si la puntuación es mayor de 10, se considera que el moco tiene buena calidad ovulatoria.

En aquellas pacientes sometidas a estimulación de ovulación con citrato de clomifeno es importante valorar el efecto sobre el moco cervical en los ciclos de tratamiento. Este medicamento es un antiestrógeno y puede disminuir su secreción de moco haciendo más difícil la penetración de los espermatozoides.

En todas las pacientes en que se usa el citrato de clomifeno, en el primer ciclo en que se hace un eco seriado ovulatorio para verificar la ovulación, también es recomendable valorar el efecto sobre el moco cervical. Esto se puede hacer mediante el examen con espéculo o bien programando una prueba postcoital. Si el tratamiento no logra mejorar el moco, es preferible recurrir a otro tipo de esquema de inducción de ovulación o a la inseminación artificial como se discute más adelante.

Características del moco cervical

HISTEROSALPINGOGRAFÍA

Incompetencia cervical

Esta prueba forma parte integral del estudio de la pareja infértil y sirve más que todo para evaluar el estado de la cavidad uterina y la permeabilidad tubárica. Durante el estudio se pueden apreciar imágenes sugestivas de patología cervical como pólipos, estenosis, elongación cervical, incompetencia cervical, sinequias, etc.

ULTRASONIDO

Mediante el ultrasonido transvaginal es posible evaluar las características del cuello del útero y descartar patologías como pólipos o miomas que podrían representar un obstáculo para la penetración de los espermatozoides.

Con este método también se puede valorar la producción de moco cervical durante la fase ovulatoria del ciclo menstrual. En el canalse observa cervical una imagen hipoecoica alargada, cuyo grosor varía de acuerdo a la cantidad de moco que produce la paciente. Esta imagen se asocia con las características ultrasonográficas típicas de la ovulación.

SONOHISTEROGRAFÍA

Cuello uterino con polipos endocervicales

Es tan efectiva como la histeroscopia en la valoración de la cavidad uterina. Tiene limitaciones, sobre todo cuando se usan catéteres con balón distal que evitan la visión del canal cervical. Cuando se usan catéteres como el que tiene un cono plástico que cubre el orificio externo, es posible visualizar lesiones del canal cervical como pólipos.

HISTEROSCOPIA

Constituye el mejor método diagnóstico para evaluar la anatomía del canal cervical, con la ventaja de que en el mismo acto se puede realizar el diagnóstico y la extirpación quirúrgica de la lesión.

A pesar de que algunos autores la han propuesto como rutinaria en el estudio de la pareja infértil, no se acepta como tal porque requiere de ambiente quirúrgico, lo que la hace muy costosa. Sin embargo, cada vez se publican más estudios sobre el uso de la histeroscopia en consultorio con instrumental cada vez más pequeño que hace innecesaria la sedación.