SINEQUIAS

Sinequia, diagnóstico mediante sonohisterografia

La sinequia intrauterinas, también conocida como síndrome de Asherman o adhesiones intrauterinas, es una enfermedad uterina adquirida que consiste en la obliteración parcial o total de la cavidad uterina secundaria a traumas uterinos como legrados, complicaciones del embarazo, cirugías o infecciones.

Durante un procedimiento de un cureteje enérgico la capa basal del endometrio se expone al miometrio, con esto se evita la regeneración normal y permite que se adhieran las paredes de la cavidad uterina. Con este tipo de procedimiento enérgico se promueve la actividad de fibroblastos y formación de colágeno, antes que se lleve a cabo el proceso de regeneración endometrial normal.

Las adherencias usualmente se producen en una pequeña porción del útero, pero en otros casos las paredes del útero se pegan completamente entre si, produciendo una obstrucción total que lleva a una amenorrea.

HISTORIA

La sinequia uterina fue descrita por primera vez por Fritsch en 1894, cuando señaló el caso de una mujer que desarrolló amenorrea después de un curetaje postparto.

Luego el ginecólogo israelí Joseph Asherman, en 1948, publicó su clásico artículo describió originalmente dos tipos diferentes de amenorrea secundaria: la amenorrea traumática atrética, debida a estenosis del orificio cervical interno y la amenorrea debida a adherencias intrauterinas. Posteriormente ambas entidades se agruparon en una única entidad bajo el nombre de síndrome de Asherman.

Posteriormente en 1970 Carmichael también destacaba el papel etiológico de la endometritis y el legrado uterino en las 4 semanas siguientes al aborto o al parto a término.

FRECUENCIA

La incidencia de esta alteración es difícil de estimar, pero se dice que es una complicación relativamente frecuente del curetaje uterino. Este síndrome ha sido reportado como consecuencia de 25% de los curetajes realizados entre 1 y 4 semanas después del parto, En otro estudio, el 40% de los pacientes que sufrieron curetajes repetidas  por causa de retención de tejidos retenidos en el utero después de un aborto involuntario o placenta retenida manifestaron el síndrome de Asherman.

El riesgo del procedimiento también aumenta con la cantidad que se haya hecho. Un estudio estimó que el riesgo podría ser del 16% después de un curetaje y el 32% después de 3 o más  procedimientos. También las sinequias uterinas son un hallazgo incidental durante sonogramas obstétricos sobre todo cuando hay lesiones pequeñas.

CLASIFICACIÓN

Las sinequias se clasifican según la localización y extensión en tres tipos diferentes.

• Total. Cuando abarca toda la cavidad uterina.
• Corporal. Cuando se localiza en el cuerpo del útero.
• Cervico-ístmica. Cuando se localiza en el canal cervical.

Sinequia corporal y cérvico-itsmica

SÍNTOMAS

La sintomatología varía según la extensión de la sinequia y puede ir desde trastornos menstruales, como hipomenorrea (regla escasa) o amenorrea (ausencia de regla), hasta infertilidad. Se debe descartar esta patología en pacientes con problemas de infertilidad que tengan antecedentes de traumas uterinos y/o hipo o amenorrea, mediante la realización de una histerosalpingografía, sonohisterografía o histeroscopia.

Dispositivo intrauterino (DIU)

TRATAMIENTO

Los métodos para prevenir la formación de adherencias incluyen en el uso de las barreras mecánicas  como dispositivo intrauterino  (DIU),  un catéter de Foley y barreras de gel (Seprafilm, Spraygel), todas ellas con el fin de mantener las paredes separadas durante la cura, de modo de prevenir la neo formación de adherencias. La profilaxis de antibióticos es muy importante en presencia de barreras mecánicas para reducir el riesgo de posibles infecciones.

Con la histeroscopia operatoria se utiliza durante la disección de la adherencia que puede ser técnicamente difícil y se debe realizar con cuidado para no crear nuevas cicatrices y no exacerbar más la condición. En casos más severos la laparoscopia se utiliza en el conjunto con histeroscopia, como medida protectora contra la perforación uterina.

Un método farmacológico común para prevenir la formación de adherencias es la terapia hormonal secuencial con el estrógeno seguido por una progestina,  para estimular crecimiento endometrial y para evitar la oposición de las paredes de la fusión.

Los estudios de histerosalpingografía , sonohisterografías o histeroscopia, son necesarias para asegurar que las adherencias no han reformado. La cirugía adicional puede ser necesaria para restaurar una cavidad uterina normal. Si la cavidad endometrial no tiene ninguna adherencia pero el ostium permanece obliterado, la fertilización in vitro sigue siendo una opción. Si el útero ha sido dañado de forma irreparable, un vientre de alquiler o la adopción pueden ser las únicas opciones.

COMPLICACIONES

Las complicaciones conocidas son parto prematuro, aborto en el segundo trimestre y el desgarre del útero, sobre todo en casos necesarias repetidas. También pueden desarrollar un cuello uterino deficiente, conocido como incompetencia cervical,  donde ya no se puede sostener el peso creciente del feto lo cual puede ocasionar un parto prematuro. El cerclaje que es una sutura quirúrgica que ayuda a sostener el cuello uterino puede ser necesario en muchos casos.