ESTUDIOS DE OVULACIÓN

Ruptura folicular

La detección de la ovulación es uno de los componentes más importantes tanto en la evaluación de la pareja infértil, como en las que desean los métodos naturales de planificación familiar.

A diferencia de la mayoría de las otras especies, en los seres humanos no existen signos físicos o comportamientos que demuestren de manera inequívoca la ovulación. Las pruebas para predecir o confirmar la ovulación se dividen en directas e indirectas.

PRUEBAS DIRECTAS

Incluyen los métodos que permiten la visualización del proceso de ruptura folicular o la evidencia de que ocurrió. Esto se puede realizar mediante ultrasonido de alta resolución o con laparoscopia.

Ultrasonidos. Mediante la ecosonografía transvaginal de alta resolución es posible observar el folículo colapsado, con bordes irregulares, e imágenes ecorrefringentes en su interior, que corresponde al cuerpo amarillo. En los primeros días de la ruptura folicular también es posible observar el líquido folicular libre en la pelvis, con lo que se confirma la ovulación.

A. Cuerpo amarillo de bordes irregulares
B. Líquido folicular libre cavidad

Mediante el ultrasonido también el diagnóstico “síndrome del folículo ovárico no roto” es más fácil al evaluar, cuando el estudio se hace de manera seriada para ver las características del “folículo dominante”, que es la estructura más grande que se desarrolla en cada ciclo menstrual y que eventualmente producirá la salida del ovulo. Cuando éste folículo no se colapsa y no ocurre la expulsión del óvulo por falta de la ruptura folicular que ocurre después de 48 horas del pico de LH, se establece el diagnostico del “síndrome del folículo ovárico no roto”.

Estigma ovulatorio

Laparoscopia. Con este instrumento óptico introducido en el abdomen se puede ver la ruptura folicular si ocurre en el mismo momento del procedimiento, pero esto es poco probable. Lo más característico es la presencia del “estigma ovulatorio”, que es la cicatriz que deja la ruptura folicular en la superficie del ovario y la presencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas.

PRUEBAS INDIRECTAS

Temperatura basal corporal . Luego de la ovulación, se producen niveles elevados de progesterona. Esta hormona tiene un efecto estimulante sobre el centro del cerebro que controla la temperatura, que ocasiona una elevación de 0,3 a 0,5º C, en relación con los niveles previos. En algunos casos, la elevación de la temperatura va precedida por una caída, aunque esto no ocurre en todas las mujeres.

Gráfico de temperatura corporal basal

La temperatura se debe tomar a primera hora de la mañana, antes de levantarse, comer o beber cualquier cosa, utilizando siempre el mismo termómetro. Estosdatos se anotan en una gráfica especial y se instruye a la mujer para interpretar cuándo ocurrió la ovulación. Una curva bifásica con una elevación de por lo menos 0,2º C durante 12 a 15 días, es indicativa de ovulación. Cuando esto ocurre, se le debe indicar a la pareja tener relaciones sexuales el día de la ovulación y los 5 días previos, que es el período conocido como “ventana fértil”.

Estudios con ultrasonidos y determinaciones hormonales han demostrado que la ovulación ocurre el día del descenso en el 10% de los casos, el día siguiente en el 20%, el segundo día en el 28%, el tercero en el 28% y el cuarto en el 14%. Como se puede apreciar, la ovulación es muy difícil de predecir con el método de la temperatura; además, nunca se puede determinar cuándo va a ovular la mujer, sólo se puede saber si ocurrió.

Observación del moco cervical. Los cambios secuenciales del aspecto del orificio y de las características del moco cervical, durante las diferentes etapas del ciclo menstrual, se han usado para conocer el período probable de ovulación. En los primeros días del ciclo se puede apreciar la ausencia de moco cervical, mientras que en los días que preceden a la ovulación comienza a aumentar el diámetro del orificio cervical y aparece un moco de aspecto cristalino que, el día previo a la salida del óvulo, adquiere su característica más típica, con filancia, cristalización y ausencia de células. Después de la ovulación, el moco se hace blanco, escaso y espeso, lo que impide la penetración de los espermatozoides.

Características del moco ovulatorio por la paciente

La paciente también puede ser instruida para reconocer el moco ovulatorio y así utilizar este método, no sólo como un anticonceptivo natural (método de Billings), sino para tener relaciones en la fecha que ella estime que está ovulando. Para esto, la mujer coloca sus dedos índice y pulgar lo más adentro posible de la vagina y toma el moco entre los mismos. Una vez afuera puede apreciar sus características e identificar el momento de la ovulación. Aunque proporciona información útil acerca de la respuesta del cuello uterino a la estimulación hormonal, no se debe utilizar para realizar la evaluación de la ovulación, debido a que no refleja en forma adecuada los cambios cuantitativos de las hormonas.

Toma de la muestra cervical para citología vaginal

Citología vaginal exfoliativa. Ha sido utilizada para evaluar la función ovárica, no obstante, debido a la disponibilidad de otras técnicas modernas como el ultrasonido y las pruebas hormonales, este método se considerado obsoleto; sin embargo, debido a su bajo costo no se debe desestimar.

Durante la fase folicular precoz, las células tienen el citoplasma basófilo y el núcleo grande; estas características comienzan a variar por acción de los estrógenos y, alrededor del día 8 del ciclo, presentan un incremento de las células superficiales con núcleos picnóticos y citoplasma eosinófilo, que alcanza su máximo en el momento de la ovulación. Durante la fase lútea, por acción de la progesterona, las células se modifican gradualmente y se hacen basófilas y descamativas.

Biopsia de endometrio. Esta prueba se usa para valorar la producción de progesterona por el cuerpo lúteo, por lo que representa una evidencia indirecta de ovulación. Durante la fase lútea, ocurren una serie de cambios en las glándulas endometriales que se inician con la “vacuolización subnuclear” y continúan con aumento de la tortuosidad de las glándulas y la aparición de edema. Estos cambios son predecibles y, mediante la evaluación anatomopatológica de una biopsia de endometrio, se puede determinar cuándo ocurrió la ovulación.

El momento ideal para realizarla es alrededor del día 21 de un ciclo de 28 días que es el momento ideal para la implantación. Debido a que el método es doloroso y existe gran variación entre un individuo y otro, ha caído en desuso y se ha reemplazado por la determinación sérica de progesterona en la fase mesoluteal del ciclo menstrual, en el estudio inicial de la pareja infértil. Si se va a practicar, se deben usar dispositivos plásticos de aspiración como el Pipelle de Cornier® (Cooper Surgical Inc.) que tienen la ventaja de ser más fáciles de manipular, se obtiene una muestra adecuada y la paciente siente menos dolor.

Determinación de progesterona sérica. El nivel sérico de progesterona en la fase folicular de una mujer normal es mayor de 2 ηg/ml. Después de la ovulación el cuerpo lúteo comienza a secretar progesterona y los niveles séricos se elevan y fluctúan entre 6 y 25 ηg/ml. La Sociedad Europea de Embriología y Medicina Reproductiva (ESHRE) considera que la determinación sérica de la progesterona durante la mitad de la fase lútea es el mejor método, en términos de costo-beneficio, para verificar la ovulación y la función del cuerpo lúteo.

Se ha señalado que una mujer ha ovulado cuando los niveles de progesterona sérica son superiores a 10 ηg/ml; sin embargo, la interpretación de los resultados es difícil debido a los cambios pronunciados de la progesterona plasmática dentro del mismo ciclo o entre ciclos diferentes, por lo que, en teoría, lo ideal sería una determinación seriada en tres oportunidades, la cual debe ser de al menos 30 ηg/ml.