COMPLICACIONES

Dismenorrea

Dolor durante la inserción. Aunque muchas mujeres experimentan malestar general, menos del 5% experimentan dolor de moderado a intenso. Las reacciones vaso-vágales como transpiración, vómitos, breves desmayos y laceraciones del cuello uterino se presentan en menos del 1% de las mujeres. Las mujeres nulíparas o de baja paridad, cuando el cuello es estrecho y en las que ha pasado mucho tiempo desde el último parto son las que más tienden a tener dolor.

En general, si la mujer está motivada, se le han explicado los síntomas que va a presentar, tamaño del útero, estado del cuello uterino, se usa la técnica correcta y el operador tiene experiencia con el método, el dolor a la inserción es una complicación casi despreciable. Si se anticipa esta complicación, se pueden administrar analgésicos o sedantes una hora antes de la inserción. Algunos utilizan anestesia paracervical pero, en la mayoría de los casos, no es necesaria.

Expulsión. Después de colocado el DIU las contracciones uterinas pueden empujar el dispositivo hacia abajo y expulsarlo parcial o completamente. Las tasas de expulsión varían entre 1% y 10% durante el primer año de uso. En la mayoría de los casos, las expulsiones ocurren durante el primer año; sobre todo, durante los primeros tres meses después de la inserción. Las expulsiones fuera de la regla son poco frecuentes. Luego de los tres primeros meses, la tasa de expulsiones disminuye progresivamente y son raras luego de 2 años de uso. La edad también es un factor que afecta la tasa de expulsiones, es más frecuente en jóvenes que en mujeres de edad avanzada, y más frecuente aún en mujeres que no han parido que las que han tenido hijos.

La expulsión puede pasar inadvertida en casi el 20% de los casos, sobre todo cuando se expulsa durante las reglas oculto entre los coágulos. La expulsión puede ser total o parcial, en este último caso parte del dispositivo queda en el cuello o la vagina perdiendo su efectividad. El mejor modo de saber si el DIU se ha desplazado de lugar, es mediante la exploración periódica por la misma mujer o por su pareja como se explicó anteriormente. Si la mujer se presenta en la consulta con un DIU parcialmente expulsado se puede intentar introducirlo de nuevo, pero es mejor utilizar uno nuevo, preferiblemente de un modelo diferente al expulsado.

DIU desplazado parcialmente

Perforación. Es una complicación que ocurre durante la inserción o que, por lo menos, comienza en ese momento. Su incidencia se ha estimado entre 0,5 y 10/1 000 inserciones, aunque puede ser mayor por el número de casos que pasan desapercibidos. La perforación está relacionada con el tamaño, forma y consistencia del DIU, con el estado y configuración del útero pero, sobre todo, con la habilidad y experiencia del operador. Mientras que la perforación del fondo uterino es usualmente el resultado de una inserción inadecuada, la perforación del cuello es el resultado del desplazamiento hacia abajo del DIU en respuesta a las contracciones uterinas.

La perforación del cuerpo uterino puede ser parcial o total, en este último caso el DIU puede dirigirse a cualquier parte de la cavidad abdominal. En la parcial, uno de los extremos del DIU está incluido en la pared uterina o bien puede sobresalir hacia la cavidad abdominal. Si se comprueba perforación total, existe controversia en cuanto a la conducta a seguir. Si el dispositivo es del tipo abierto o lineal como el Lippes, algunos prefieren dejarlo en la cavidad abdominal porque los estudios, hasta la fecha, han demostrado que su presencia en el abdomen no produce problemas. Otros recomiendan la extracción sistemática, por el efecto psicológico que significa para la mujer su presencia en el abdomen y porque no existe experiencia suficiente con dispositivos dejados en la cavidad abdominal por largo tiempo.

Si el dispositivo es metalico, existe consenso general de que se debe extraer, primero, porque pueden ocasionar obstrucción intestinal, y segundo, por el efecto irritante que tiene el cobre sobre el peritoneo que puede desencadenar la formación de adherencias. Si se decide la extracción, se recomienda la laparoscopia y sólo en caso de fracaso se justifica una laparotomía ginecológica. Si la perforación es parcial y una parte del dispositivo está en la cavidad uterina, se puede extraer mediante histeroscopia.En casos de perforación cervical, la conducta a seguir es la de empujar el DIU hacia arriba para sacar la parte que se ha incrustado en el cuello y, una vez liberado, se puede extraer de manera convencional.

Ausencia de los hilos en el cuello. En la mayoría de los casos la sospecha de perforación se hace al descubrir la ausencia de los hilos en el cuello; bien sea por el examen que debe hacer periódicamente la mujer o su pareja o durante el control ginecológico. Cuando esto ocurre, se deben tener en cuenta las siguientes posibilidades:

• Que el DIU fue expulsado sin que la mujer se diera cuenta.
• Ha ocurrido perforación total o parcial.
• Que el DIU ha adoptado una posición anormal en la cavidad uterina y ha desplazado los hilos hacia arriba.
• Los hilos fueron cortados muy cerca del orificio cervical externo y luego se introdujeron en el canal del cuello uterino.
• La mujer quedó embarazada y los hilos fueron arrastrados hacia la cavidad uterina, por el crecimiento del útero grávido.

Es recomendable la práctica de instruir a la mujer o a su pareja acerca de cómo sentir los hilos cuando se introduce el o los dedos en la vagina, sobre todo después de cada menstruación. Esta práctica no es muy aceptada por la mujer, usualmente porque el médico no la instruye ni la motiva acerca de la importancia de hacerlo; por eso, la mayoría de la veces es el médico el que descubre que los hilos no están presentes en el orificio externo del cuello uterino. En otros casos la mujer o su pareja no son capaces de sentir los hilos. En caso de que no se consigan los hilos se debe proceder de la siguiente manera:

• Interrogar a la mujer para descartar la posibilidad de expulsión inadvertida.
• Buscar bien los hilos porque puede haber un moco espeso en el cuello que oculta los hilos estos se enrollan e introducen en el canal cervical por eso lo primero que se debe hacer es explorar el canal y tratar de exteriorizar los hilos con una pinza fina. Si la maniobra anterior fracasa, se cita a la paciente cuando tenga la próxima regla porque, con frecuencia, se ha constatado que el flujo de sangre arrastra los hilos y se puede extraer con facilidad.
• Descartar embarazo mediante pruebas en sangre u orina, ultrasonido, etc.
• Si todo lo anterior fracasa y se descarta un posible embarazo, se debe proceder a su extracción con un instrumento especial para estos casos como una pinza larga o una histeroscopia.

Si el DIU no está en la cavidad uterina puede que haya sido expulsado inadvertidamente y hay que descartar perforación total o parcial mediante ultrasonido, histeroscopia, radiografía simple, etc. El primero, hecho por personal entrenado y con equipos adecuados, es el método más seguro y de mayor precisión diagnóstica, sobre todo si se considera que es menos traumático y costoso que la endoscopia. Cuando la perforación es total es posible que el DIU esté libre en la cavidad abdominal, en estos casos la única forma de hacer el diagnóstico es mediante la radiografía simple y, en algunos casos, la histerosalpingografía.

Embarazo

Embarazo. No hay duda de que el DIU es el método temporal no quirúrgico más efectivo en prevenir embarazos. Se señala una tasa de fracasos para los dispositivos con cobre menor del 1%, cuando se usa en condiciones ideales y de 3% en la práctica y para los endoceptivos menos de 0,5%, en condiciones ideales en la práctica 2%.

Aunque algunos piensan que los DIU ocasionan un aumento de la incidencia de embarazos ectópicos, especialmente ováricos, este aumento es relativo porque se ha estimado que los DIU reducen la implantación intrauterina en el 99% de los casos, la tubárica en el 95% y no reducen la posibilidad de implantación ovárica; en otras palabras, los DIU no ocasionan ectópicos, sino que como reducen drásticamente la implantación intrauterina, los embarazos que ocurren con el dispositivo in situ son más probables que sean ectópicos.

Otro factor que explica los embarazos ectópicos es el aumento de la frecuencia de lesiones tubáricas relacionada con las infecciones, que pueden ocurrir en el momento de la inserción del DIU y que pueden interferir con el transporte del óvulo fertilizado lo que favorece su implantación ectópica. Si ocurre un embarazo en una mujer con el DIU colocado en la cavidad uterina se debe proceder de la siguiente forma:

• Si los hilos son visibles se debe extraer debido a que la posibilidad de aborto, si se deja dentro es cercana al 50%; mientras que si se extrae fácilmente, sin trauma, durante el primer trimestre, no está aumentada la frecuencia de aborto en relación con la incidencia natural.
• En el pasado, si el DIU no podía ser removido con facilidad, se debía considerar seriamente la posibilidad de practicar aborto terapéutico por indicación materna. Actualmente no hay evidencias de que exista un incremento del riesgo de aborto séptico si el embarazo continúa con un DIU en cavidad.
• Si la paciente decide continuar el embarazo con el DIU in situ y no existe evidencia de infección, éste puede ser retirado con seguridad después del parto. En caso de que haya signos de infección se debe iniciar antibioticoterapia antes de la extracción y luego de las primeras dosis proceder a la extracción.
• La incidencia de parto pretérmino está aumentada aproximadamente 4 veces en las mujeres portadoras del DIU durante el embarazo.
• Hasta la fecha no se ha demostrado la posibilidad de malformaciones congénitas con el uso del DIU, inclusive con los medicados que liberan cobre o endocepivos.

Sangrado. Luego de la inserción de los DIU con cobre hay un incremento del 55% del flujo menstrual que se prolonga durante todo el tiempo que se use. Este incremento de las pérdidas hemáticas es, sin lugar a dudas, el problema más frecuente que se presenta en las usuarias y que, a pesar de los avances tecnológicos, sigue siendo causa de retiro entre el 5% y el 15% de los casos. Este incremento se hace en forma de reglas abundantes y/o prolongadas y de manchas pre y postmenstruales, en la época ovulatoria o luego de las relaciones.

Estas pérdidas sanguíneas, además de los inconvenientes personales y sexuales que pueden ocasionar, constituyen un problema de salud pública en aquellos países donde existe una alta prevalencia de anemia. Las modificaciones del patrón de sangrado son más evidentes en los primeros meses luego de la inserción y a medida que pasa el tiempo el sangrado disminuye, aunque en general sigue siendo mayor si se compara con el tipo de menstruación antes de la inserción. La remoción del DIU por sangrado depende del interés del médico y de su capacidad para persuadir a la usuaria de que continúe con el método porque el problema suele ser pasajero, sobre todo, en los primeros meses luego de la inserción.

Es recomendable insistir para que continúe con el método y, en caso de hipermenorrea, administrar sustancias antihemorrágicas comenzando unos tres días antes de la fecha esperada de regla o cuando comienzan las manchas premenstruales. También se pueden usar los antinflamatorios no esteroideos que, además de disminuir el volumen del sangrado, disminuyen el dolor que generalmente es un síntoma asociado. En casos de irregularidad menstrual o de manchas se puede recurrir al uso de preparados hormonales reguladores del ciclo menstrual, administrados en forma cíclica o a los AO con elevado contenido de estrógenos por dos o tres ciclos. Si persiste el sangrado a pesar del tratamiento anterior, se debe proceder a la extracción.

Dolor. Es causa de remoción en menos del 3% de los casos. Este síntoma es ocasionado por un incremento de las contracciones uterinas que ocurre en respuesta a la presencia de un cuerpo extraño dentro del útero y que, al igual que el sangrado, se ve más en nulíparas que en multíparas y es más frecuente con los DIU con cobre que con los endeceptivos. Es una complicación fácil de controlar que responde bien a la terapia con antiespasmódicos o bloqueadores de la síntesis de prostaglandinas.

Lippes® provocando infección

Infección. Actualmente se sabe que la infección bacteriana relacionada con los DIU es debida a la contaminación de la cavidad endometrial en el momento de la inserción. Las infecciones que ocurren 3 a 4 meses después de la inserción son debidas a la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), que no están relacionadas con el DIU. La infección relacionada con la inserción es polimicrobiana derivada de la flora cérvico-vaginal endógena en la que predominan los anaerobios.

La infección puede ser prevenida al realizar una evaluación cuidadosa del cuello uterino, antes de la inserción y con una adecuada antisepsia durante el procedimiento. Se ha señalado que los endoceptivos tienen un efecto protector contra las infecciones pélvicas y que los DIU con cobre que están asociados con menores títulos de anticuerpos anticlamidias, probablemente por la inhibición que produce el cobre sobre el crecimiento de las clamidias en las células endometriales. Debido a que la conducta sexual es el factor de riesgo más importante para la EIP asociada al DIU, el médico debe preguntar acerca del número de parejas, frecuencia y edad de inicio de relaciones sexuales y la historia anterior de ITS.

Debe informar a la usuaria que las infecciones pélvicas son poco frecuentes en parejas que mantienen relaciones sexuales con fidelidad mutua. Si se sospecha una infección localizada en útero, con el DIU in situ, se puede iniciar antibioticoterapia ambulatoria con doxiciclina, a la dosis de 100 mg, por VO, dos veces al día por 14 días o de azitromicina a la dosis de 1 tableta de 500 mg, por VO, diaria por 2 días más ceftriazone 250 mg, por vía IM, en dosis única. En caso de que la infección se propague a las trompas con signos clínicos y de laboratorio de EIP y/o peritonitis pélvica, se debe hospitalizar a la paciente, iniciar tratamiento parenteral y retirar el DIU cuando los niveles séricos del antibiótico sean los adecuados.

Otra infección asociada con el uso del DIU es la actinomicosis, sin embargo hay que tener presente que el Actinomyces, puede ser un huésped normal de la vagina. Si la paciente presenta un cuadro de EIP con una citología positiva para este germen, se recomienda administrar Penicilina G, a la dosis de 500 mg, por VO, cuatro veces al día por un mes. Si la paciente usuaria de un DIU presenta una citología positiva para Actinomyces, no es necesario retirar el DIU ni administrar antibióticos.

En pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana es recomendable la administración de antibióticos profilácticos tipo amoxicilina a la dosis de 2 g, por VO, antes de la inserción por la posibilidad de complicaciones asociadas a la bacteremia que puede ocurrir luego de la inserción. Existen estudios que sugieren un aumento del riesgo de transmisión del virus del síndrome de inmunodeficiencia adquirida si la inserción o remoción se realiza cuando la mujer tiene relaciones con un hombre infectado; sin embargo, estos estudios compararon los resultados del DIU con otros anticonceptivos.