Gemelas

ESTUDIO DE LA PAREJA

El estudio de la pareja infértil se ha convertido en una herramienta de gran importancia en el papel del médico en la atención primaria quien, en la mayoría de los casos, establece el primer contacto con las parejas que tienen dificultad para salir embarazadas.

Clásicamente, a la mayoría de las parejas se les realizaba el estudio de infertilidad cuando llevaban un año o más de relaciones frecuentes no protegidas; sin embargo, existen una serie de factores que hacen que la evaluación y el tratamiento se efectúen de una manera diferente.

Durante ese período debieron tener ciertos momentos de culpa, frustración, rabia, enojo, etc. Cuando la pareja conozca las opciones de tratamiento en cuanto a medicamentos, cirugía y/o técnicas de reproducción asistida, estarán frente a la nueva esperanza de lograr un embarazo exitoso, porque la tecnología moderna es impresionante lo que se pueda lograr.

INFERTILIDAD

Una pareja es infértil cuando no logra el embarazo a pesar de mantener relaciones sexuales frecuentes durante 12 meses o más sin protección anticonceptiva. Es importante destacar que el sólo hecho de no utilizar un método anticonceptivo y mantener relaciones regulares, se debe contar como tiempo buscando embarazo .

La infertilidad se clasifica en:

• Primaria: es en una pareja que nunca ha podido lograr un embarazo después de intentarlo durante, al menos un año con relaciones sexuales sin precauciones.
• Secundaria: cuando el fenómeno ocurre en parejas que han logrado por lo menos un embarazo previo, pero que no han podido lograr otro embarazo.

Es importante destacar que para efectos de antecedentes de embarazo, sólo se incluyen los embarazos donde hubo prueba de embarazo positiva con un ultrasonido que muestre estructuras embrionarias. Si ocurrió el aborto, se considera como antecedente de una pérdida fetal. En los casos de “embarazo bioquímico”, o sea, cuando la prueba de embarazo es positiva, pero no se pudo demostrar embarazo mediante el ultrasonido, no se debe considerar como embarazo o aborto anterior.

TASA DE FERTILIDAD

La posibilidad de que una persona salga embarazada en un determinado mes varía según la edad y se puede decir, en números redondos, que la tasa es la siguiente:

• A los 25 años es de 30%, por cada meses en que esté intentando salir embarazadas
• A los 30 años es la mitad de éste 15%.
• A los 40 años la mitad del anterior, alrededor del 7-8%

Sin bien la posibilidad de ese mes para esa persona de 25 años es de un 30%, para los siguientes meses son mucho menores, a tal punto que a los 6 meses de búsqueda la posibilidad es de un 60% y a los 12 meses es de un 85%, o sea, que un 15% de las personas no lograran el embarazo y esas cifra son peores para los 30 años y mucho más para los 40 años.

ESQUEMA DE ESTUDIO

Esquema de estudio

Uno de los esquemas para decidir cuándo iniciar un estudio de infertilidad es el siguiente:

• Si la mujer tiene menos de 35 años, los estudios se inician luego de un año de relaciones regulares no protegidas.
• Si la mujer tiene 35 años o más, el estudio se inicia a los 6 meses de exposición.
• Si tiene más de 40 años, los estudios se inician de inmediato.
• Si hay sospecha de alguna patología que se asocie con infertilidad, como trastornos del ciclo menstrual, cirugía pélvica anterior, sospecha de endometriosis o de problemas masculinos, etc., los estudios se inician de inmediato.
• Si el componente de ansiedad es muy grande, el estudio se inicia de inmediato independientemente de la edad.
  

ETIOLOGÍA

El origen de la infertilidad varía mucho según la población estudiada, nivel social, raza, si la atención que se brinda es primaria o avanzada, etc.; en general, se considera que las tres causas más frecuentes son las alteraciones espermáticas, las ovulatorias y las enfermedades tuboperitoneales.

Prueba de embarazo

ASPECTOS EDUCATIVOS

Ambos miembros de la pareja deben acudir a la consulta inicial para que proporcionen cualquier información relevante y los resultados de pruebas anteriores. La vigencia de estos exámenes es de un año para las pruebas hormonales y el espermatograma, dos años para la histerosalpingografía y seis meses para otras pruebas de enfermedades infecciosas. Por supuesto, esto depende de cada paciente y de la calidad del estudio.

Lo que es obvio para el médico pudiera ser un misterio para la paciente; de hecho, en algunos casos, una simple explicación del ciclo reproductivo y el momento óptimo para las relaciones sexuales puede ser lo único que se necesite para lograr el embarazo.

El embarazo se puede detectar fácilmente con técnicas de laboratorio muy sofisticadas que pueden dar una prueba de embarazo aún sin estar con el período, sin embargo recuerden que hay pruebas que estan positiva, y no hay presencia de embrión, esto es lo que se llama el embarazo bioquímico 

CÁLCULO DE LA FECHA PROBABLE DE OVULACIÓN

Cálculo de embarazo

La pareja infértil siempre se angustia por saber cuándo es la fecha probable de ovulación y cuándo debe tener relaciones. Para esto se puede usar la "Regla de Aller", para lo cual se debe contar con un calendario convencional donde los "meses siguientes" estén en la parte inferior del "mes anterior".

Esta regla permite determinar los siguientes parámetros:

• El día probable de ovulación.
• La fecha probable de la siguiente regla.
• Cómo saber en que día ocurrió la ovulación, una vez que viene la menstruación.

Los pasos que se han de seguir para determinar los parámetros mencionados, dependen de la frecuencia del ciclo y son los siguientes:

• Lo más frecuente es que la mujer tenga un ciclo de 28 días, en este caso el día de la regla es el día número 1 y se marca en el calendario con la letra R1. Se bajan dos casillas en el calendario y la casilla de la izquierda debe ser el día probable de ovulación, el cual se marca con la letra O y el día del ciclo a que corresponde, en este caso el O14 porque es el día 14 del ciclo. Si la ovulación ocurrió ese día, se bajan dos casillas más y ésa debe ser la fecha en que debe venir la regla, que se marca con la letra R2.
• Si los ciclos son de 27 días, se bajan las dos casillas y la fecha probable de ovulación es dos casillas a la izquierda.
• Si los ciclos son de 29 días, se bajan dos casillas para saber el día probable de ovulación.
• Si los ciclos son de 30 días, se bajan dos casillas en el calendario y la casilla de la derecha es el día probable de la ovulación y, así sucesivamente, dependiendo de la longitud promedio de su ciclo menstrual.
• Si en un ciclo determinado la pareja quiere saber cuándo ovuló la mujer, se marca el día en que le vino la regla, se suben dos casillas en el calendario y ésa fue la fecha más probable de ovulación.

Regla de ALLER, para estimar fecha probable de ovulación

Para calcular tu peso ideal y conocer la fecha exacta de tu ovulación conoce Calculadora Femenina:

http://www.fertilab.net/calculadora.aspx

SEXUALIDAD

La mayoría de las parejas que asisten a una consulta de fertilidad no tienen una adecuada educación sexual y desconocen cómo es la respuesta de su pareja, por tanto, el médico debe tener conocimientos básicos sobre sexualidad y es recomendable que le de la siguiente información.

• Pareja sensual

  Las relaciones que tienen más posibilidad de lograr un embarazo, son las que se realizan el mismo día de la ovulación y los 5 días anteriores.
• Las relaciones al día siguiente de la ovulación son buenas para “recreación”, pero malas para “procreación”.
• La frecuencia sexual depende de la pareja, pero en general son suficientes "relaciones interdiarias", comenzando 4 a 5 días antes de la fecha probable de la ovulación.
• A mayor frecuencia sexual, habrá una menor cantidad de semen durante el orgasmo, pero la calidad de los espermatozoides será mucho mejor que la que hay luego de períodos prolongados de abstinencia.
• En el momento del orgasmo masculino es preferible detener los movimientos de empuje y eyacular el semen profundamente en la vagina.
• Es normal que el semen se salga luego de la relación y significa que el hombre eyacula suficiente cantidad como para neutralizar la acidez de la vagina.
• No se deben hacer lavados vaginales después de la relación.

Es importante insistir en el tema de la frecuencia sexual, porque muchas parejas aumentan el período de abstinencia sexual preovulatoria para que, durante la ovulación el individuo, eyacule grandes cantidades de semen. Eso es correcto, el volumen del semen es "mucho mayor" mientras más sean los días de abstinencia, pero la calidad de los espermatozoides es "mucho peor".

Un trabajo reciente demuestra los efectos negativos de la abstinencia prolongada. Cuando la pareja tenía 3 o menos días de abstinencia, la incidencia de embarazo por ciclo de inseminación fue de 14%, mientras que en las que tenían 10 o más días de abstinencia la tasa de embarazo fue del 3%.

FACTOR EMOCIONAL

El factor emocional de la pareja infértil es complejo y el especialista debe sugerir apoyo psicológico. Para disminuir el nivel de ansiedad es recomendable explicar a la pareja lo siguiente:

• Factor emocional

  El ser humano es un mamífero de baja fertilidad y los embarazos no suelen ocurrir en un mes específico, esto es esencial para disminuir el nivel de ansiedad cuando están iniciando la búsqueda de embarazo.
• La edad es fundamental en la tasa de éxitos. Se debe indicar que la mujer cuando se desarrolla tiene alrededor de 400.000 a 500.000 folículos y que mensualmente se gastan unos 1.000 folículos, de los cuales sólo uno de ellos llega al momento de la ovulación y los demás se atrofian.
• Cuando llega a la menopausia, habrá tenido entre 400 y 500 ciclos menstruales y se habrán agotado todos los folículos con los que nació.
• La edad de los óvulos se corresponde con la edad de la mujer y las posibilidades de embarazo espontáneo o exitoso con tratamientos de infertilidad son casi nulas después de los 43 años, a menos que se recurra a la ovodonación.
• Es importante explicar que en el hombre la situación es diferente porque la espermatogénesis dura 74 +/- 5 días, sin importar la edad, de tal manera que un joven de 20 años eyacula espermatozoides que tienen menos de 3 meses de edad y un adulto de 50 años o más eyacula gametos de la misma edad. Sin embargo, se debe informar que, a medida que se incrementa la edad del hombre, existe un declive del volumen del semen, la motilidad espermática y la morfología de los espermatozoides, pero no de la concentración espermática, y que estas alteraciones son más evidentes después de los 50 años.
• Una fórmula que se ha usado para disminuir el nivel de ansiedad es explicarles que un mes normal tiene 30 días y el año 365 días. Que la regla viene mensualmente, pero que la mujer ovula sólo un día del mes, así que cuando considera que tiene 6 meses buscando, en verdad sólo tiene 6 días buscando y cuando dice tener un año buscando, en verdad sólo tiene 12 días.

INDICACIONES EN LA PRIMERA CONSULTA

Luego de un examen ginecológico con colposcopia, ultrasonido transvaginal y citología cervicovaginal, a la pareja se le dan las instrucciones de los estudios que se debe realizar y se le indican los siguientes medicamentos.

Medicamentos

Antibióticos

Algunos gérmenes de la flora vaginal pueden ocasionar infecciones pélvicas como la gonorrea, clamidiasis que son los más frecuentes. Otros gérmenes como Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y Actinomyces israeli estreptococos, estafilococos y bacterias anaeróbicas pueden ocasiona un desequilibrio en la flora vaginal normal, tienen mayor posibilidad de presentar lesiones tubáricas que las que no la padecen y de allí que en estos casos es recomendable el uso de antibióticos.

Aspirina

El uso rutinario de aspirina es controversial tanto en infertilidad como durante el embarazo; sin embargo, a todas las pacientes que ingresan en la consulta de infertilidad, con frecuencia se les indica tomar 1 tableta de 80 o 100 mg/día diaria de aspirina. Si la paciente va a ser sometida a un procedimiento quirúrgico es debe suspender el medicamento por lo menos durante 7 días. Una vez logrado el embarazo, deben continuar el tratamiento hasta una semana antes de la fecha esperada de nacimiento.

Ácido fólico

En vista de que el objetivo de la consulta de infertilidad es lograr el embarazo en el menor tiempo posible, se deben tomar medidas que permitan disminuir la posibilidad de complicaciones. La administración de ácido fólico ha demostrado que ayuda a prevenir defectos congénitos del cerebro (anencefalia) y la columna vertebral (espina bífida) si el medicamento se toma 1 a 3 meses antes de salir embarazada. Más recientemente, se ha sugerido que también puede tener efecto en la prevención del síndrome de Down. Toda paciente que asiste a una consulta antes de salir embarazada debe tomar 1 tableta diaria de ácido fólico de 5 mg, o en la forma de un polivitamínico que contenga entre 0,4 y 0,8 mg de esta vitamina.

Polivitamínicos

Algunos han señalado que la administración de polivitamínicos tiene un mejor efecto de prevención de defectos del tubo neural, además de un posible efecto de prevención sobre otras malformaciones congénitas como obstrucciones del tracto urinario, alteraciones de las extremidades y estenosis pilórica. Un efecto adicional beneficioso es que el hecho de decirle a la paciente que va a comenzar a tomar un medicamento para la salud de su próximo bebé tiene un efecto positivo sobre el nivel de ansiedad de la pareja. Esta medicación se debe continuar durante todo el proceso de la gestación porque ayuda en la prevención de las anemias por deficiencia de ácido fólico.

RECOMENDACIONES SOBRE EL PESO

Se ha observado que las mujeres obesas con un índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 y las de bajo peso, con un índice menor de 18,5 kg/m2, pueden tener problemas de fertilidad.

Ambos extremos de peso pueden afectar la fertilidad en las siguientes condiciones:

• Control de peso

  Produce alteraciones de la ovulación.
• Alteran la respuesta a la superovulación con gonadotropinas.
• Disminuyen la tasa de éxito en procedimientos de fertilización in vitro (FIV)y de inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
• Incrementan las complicaciones del embarazo.
• Aumenta morbilidad neonatal.
• Aumenta los riesgos de la anestesia.

La pérdida de peso puede revertir este proceso y mejorar la función ovárica, así como las anormalidades hormonales. Los supresores del apetito se deben reservar para casos de obesidad extrema con índice de masa corporal mayor de 35, porque pueden tener un efecto central que induce a la ausencia de reglas. Por otra parte, se ha señalado que aquellas mujeres que hacen ejercicios frecuentes y dietas estrictas con el fin de mantenerse delgadas, pueden desarrollar alteraciones ovulatorias y ausencia de reglas.

En estos casos, una dieta adecuada es suficiente para restaurar los ciclos menstruales y cuando se asocia a infertilidad, se puede esperar que más del 70% lograrán el embarazo sólo con una dieta que les haga recuperar un índice de masa corporal adecuado, índice de masa corporal no esté dentro del rango recomendado y que no logren controlar por su cuenta el peso, deben ser referidas al especialista, con el fin de alcanzar ese objetivo antes de continuar con tratamientos.