Infertilidad de causa desconocida

ESTUDIOS EN INFERTILIDAD DE CAUSA DESCONICIDA

Se dice que la infertilidad es de causa desconocida cuando todos los resultados de una evaluación estándar de infertilidad, que incluye análisis de semen, evaluación de la ovulación, de la permeabilidad tubárica y de la cavidad uterina, son normales.

La laparoscopia se puede considerar en aquellos casos en los que se sospeche algún tipo de patología como problemas en las trompas o endometriosis. Aunque las estimaciones varían, la infertilidad de causa desconocida ocurre en el 15% de los casos de infertilidad.

En las parejas sin alteraciones de su fertilidad se espera una tasa de embarazo de 20% a 25% por ciclo; mientras que las que presentan infertilidad de causa desconocida tienen una tasa de embarazo espontáneo por ciclo de entre 1,8% y 3,8% por mes, y que disminuye en la medida en que se incrementa la edad y la duración de la infertilidad.

La práctica clínica está llena de miles de anécdotas que reseñan la posibilidad que ocurra un embarazo de pacientes entre ciclos de inseminación o cuando están en lista de espera para un tratamiento reproducción asistida.

Esta entidad representa un problema clínico extremadamente frustrante, tanto para el médico como para la paciente, debido a la creencia de que si no se define que haya algo malo, no existe tratamiento; por tanto, la situación parece no tener solución. En ausencia de anormalidades, el tratamiento de las parejas con infertilidad de causa desconocida es empírico y puede incluir las siguientes opciones:

Manejo expectante. La tasa de embarazo espontáneo en parejas con infertilidad de causa desconocida varía de acuerdo a la duración de infertilidad, edad de la mujer y si es primaria o secundaria. En uno de los estudios de mayor seguimiento realizado en la actualidad se evaluaron parejas con infertilidad de causa desconocida sin darles tratamiento durante 8 años.

En estas casos cuando la infertilidad es primaria, o sea que no tienen embarazos previos, la tasa de embarazo fue de aproximadamente 10% por año los 2 primeros años, y de 5% por año los siguientes. Mientras que cuando se evaluaron a las parejas con infertilidad secundaria, o sea que han tenido embarazos pero alguna razón no logra tener una nueva gestación, la tasa de embarazo por año subió a 18% por año en los 2 primeros, y a 10% por año posterior a ese período.

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Citrato de clomifeno. Se usa con bastante frecuencia, a pesar de que algunos estudios sugieren que la terapia empírica con este medicamento, en mujeres ovulatorias, puede causar insuficiencia lútea además de los efectos antiestrogénicos indeseables del producto sobre el moco cervical y el endometrio. Se ha señalado un aumento no significativo en la tasa de embarazos en pacientes que recibieron citrato de clomifeno cuando se comparan con controles que no recibieron terapia.

Citrato de clomifeno e inseminación intrauterina. Se ha señalado una tasa de embarazo por ciclo de entre 8,3% y 9,5% con esta técnica, la cual es superior a la encontrada en pacientes que recibieron solamente citrato de clomifeno, que fue de entre 3,3% y 5,6%. En un estudio en el que se compararon las tasas de embarazo en pacientes a las que se les practicaron inseminación artificial intrauterina sin inducción de la ovulación con aquéllas a las que se les administró citrato de clomifeno, se observó una tasa de embarazo significativamente superior en el grupo que recibió el medicamento.

Gonadotropinas. Múltiples trabajos han comprobado que la terapia empírica con estos medicamentos es efectiva en parejas con infertilidad es de causa desconocida, sobre todo si se asocia con inseminación artificial intrauterina. En un estudio multicéntrico realizado al azar en el que se compararon diferentes esquemas de tratamiento, se encontró que las pacientes que recibieron gonadotropinas e inseminación artificial intrauterina tuvieron una tasa acumulativa de embarazo de 33%, la cual fue mayor que la tasa de las que recibieron gonadotropinas solamente (19%), inseminación artificial intrauterina sola (18%) o intracervical (10%).

Fertiización invitro. Esta técnica ha sido ampliamente usada en pacientes con infertilidad es de causa desconocida por ser con la que se consigue la mayor tasa de éxito por ciclo. Sin embargo, las tasas acumulativas de embarazo con procedimientos menos invasivos, como la inseminación artificial intrauterina con superovulación, son semejantes a las alcanzadas cada vez que se realiza la fertilización in vitro.

Secuencia de una fertilización in vitro

Estas opciones terapéuticas se pueden realizar en forma progresiva en pacientes jóvenes con poco tiempo de infertilidad; sin embargo, cuando la mujer tiene más de 35 años o la pareja tiene más de 2 años de infertilidad, se deben realizar técnicas de reproducción asistida de forma más precoz. En la tabla siguiente se hace un resumen de la eficacia de los diferentes tratamientos en pacientes con infertilidad de causa desconocida.

IAI: Insiminación artificial
CC: Citrato de clomifeno
FIV: Fertilización InVitro

CONCLUSIÓN

Se puede concluir que por relación costo-beneficio la terapia de primera línea debe ser el citrato de clomifeno con inseminacion artificial intrauterina, durante 3-4 ciclos, y en caso de que no funcione se debe realizar inseminacion artificial intrauterina con gonadotropinas. La fertilización in vitro se debe reservar solamente para aquellos casos en los que fallan los procedimientos anteriores, debido a que es costosa y con mayor riesgo de complicaciones.

Con base en estos resultados, se ha desarrollado la llamada «escalera del tratamiento de la infertilidad es de causa desconocida». Con diversos peldaños de tratamiento que van de los de menor complejidad y costo a los más complejos. Los peldaños de esta escalera son los siguientes:

• Expectante con relaciones dirigidas.
• Citrato de clomifeno solamente.
• Citrato de clomifeno con inseminación.
• Gonadotropinas con inseminación.
• Fertilización in vitro.