La meta de todo cirujano es dejar las estructuras de la forma más anatómica posible, evitando el trauma quirúrgico de los tejidos que puede ocasionar formación de nuevas adherencias (neoformación) y manteniendo las estructuras separadas con barreras, que eviten la aparición de las mismas adherencias que se eliminaron (reformación).
Las adherencias son el principal enemigo de la fertilidad y el médico debe estar conciente de sus causas y como prevenirlas. Las adherencias son responsables de obstrucción intestinal, dolor pélvico e infertilidad. Muchos creen que los procesos infecciosos de la pelvis constituyen la principal causa de adherencias; sin embargo, las cirugías pélvicas ocupan el primer lugar como causa de adherencias. La miomectomía es capaz de ocasionar adherencias en más del 80% de los casos, las ooforectomías en más del 50%, ectópico en más del 30%, mientras que las infecciones son responsables de poco más del 20% de los casos de adherencias.
Causas de adherencias pélvicas.
"Grainger, 1994"
La principal forma de prevenir las adherencias es siguiendo criterios de microcirugía, lo cual significa no solamente que se van a utilizar equipos ópticos de aumento como lupas o microscopio operatorio, sino que bajo el término de microcirugía se engloban otros criterios que incluyen los que se discuten a continuación.
Sistemas ópticos de aumento. Se pueden utilizar lupas, siendo las más recomendables las de 6x, o el microscopio operatorio para obtener un mejor detalle de las estructuras. Sin embargo, hay estudios donde se demuestra que el microscopio no es superior al lente de aumento en cuanto a resultados y lo que hace es aumentar la duración del procedimiento.
Lupas quirúrgicas
Vía de abordaje. Con la aparición de la laparoscopia quirúrgica se ha suscitado un debate amplio acerca de cual es la forma más adecuada de abordaje de la cavidad abdominal, El tema es muy controversial y se puede resumir de la siguiente manera: la vía de abordaje ideal es aquella en la cual el cirujano se sienta más cómodo.
Lavado de guantes. Este paso lo debe hacer todo el personal del equipo quirúrgico, que va a introducir las manos en el abdomen. Se utiliza solución salina, con el objeto de remover el talco de maíz que se utiliza cuando el producto se empaca. El talco actúa como cuerpo extraño y puede producir una reacción de cuerpo extraño, que puede producir adherencias.
Lavado de guantes quirúrgicos preoperatorio
Gasas y compresas.. Se ha señalado que la introducción de compresas para separar las estructuras de la pelvis o el uso de gasas o compresas para secar es un factor capaz de producir adherencias. Se ha sugerido que las compresas que se introduzcan estén cubiertas con látex, para evitar el trauma y la caída de fibras de algodón en la cavidad que puede favorecer las adherencias, sin embargo no se ha logrado demostrar su utilidad.
Hemostasia. Esta debe ser cuidadosa porque el tejido que sangra es fuente de formación de adherencias. Además, el uso de barreras, que se analizan más adelante, no es efectivo en tejidos donde es difícil una hemostasia completa como ocurre en endometriosis severa con despulimiento de la serosa, miomectomías, etc. Si se están cortando adherencias con tijera o con electrocirugía y aparece sangrado, significa que no se están seccionando las adherencias sino que se está traumatizando el tejido sanoy se está incitando la formación de adherencias.
Electrocirugía. Se debe utilizar corriente de baja intensidad con la técnica de fulguración, o sea, con el electrodo lo más cerca posible al tejido, para que los electrones salten hacia el tejido y se logre el efecto deseado con un trauma mínimo, ya sea en corriente de corte o de coagulación. La técnica clásica de electrocoagulación por desecación, mediante el uso de pinzas hemostáticas y aplicando el electrodo a la pinza, se debe evitar en lo posible, por el daño tisular extenso que ocasiona la desecación, en relación con la fulguración.
Para una técnica correcta de fulguración, el electrodo se debe colocar lo más cerca posible de la zona donde se quiera hacer la hemostasia, pero sin que la punta del electrodo toque el tejido, o que la punta repose suavemente sobre la superficie a electrocoagular sin aplicar presión. Al activar el sistema, la chispa salta al tejido y los electrones buscan la forma de llegar al electrodo de retorno, que suele estar colocado en la región glútea o los muslos. Los vasos sanguíneos son como autopistas para los electrodos, que buscan llegar lo más rápido posible al electrodo de retorno. De esta manera, se actúa sobre el vaso sanguíneo y no sobre el tejido circundante, lográndose el efecto hemostático deseado, con mínimo daño tisular.
Fulguración de los vasos que rodean la luz de la trompa
en una reanastomosis
Instrumental y suturas. Se debe utilizar instrumental quirúrgico adecuado para microcirugía, sobre todo pinzas finas y atraumáticas. En todos los casos se debe utilizar material de sutura fino de ácido poliglicólico, que no produce reacción de cuerpo extraño porque se disuelve por hidrólisis.
| El uso del catgut debe estar contraindicado no sólo en tuboplastias, sino en todos los casos de cirugía pélvica donde se desee preservar la fertilidad porque el catgut se disuelve por fagocitosis, con reacción de cuerpo extraño y formación de adherencias. Irrigación. Es una parte fundamental de toda tuboplastia. La irrigación continua con soluciones cristaloides, se basa en el principio de que la deshidratación del tejido favorece las adherencias y de que el uso de gasas o compresas para mantener el campo limpio no solo traumatiza la superficie del peritoneo, sino que libera fibras de algodón que actúan como cuerpo extraño que favorecen las adherencias. Las soluciones que se usan deben contener una o varias de las siguientes medicamentos: Esteroides. Estos agentes han demostrado que reducen la respuesta inflamatoria inicial al trauma tisular, disminuye la permeabilidad vascular, estabiliza la membrana lisosomal, disminuye la síntesis de histamina y inhibe el efecto de la histamina y otros mediadores de la respuesta inflamatoria. Con esto se logra una disminución de la migración y proliferación de fibroblastos indispensables en la formación de adherencias. Se ha usado la dexametazona (Decadron®), a la dosis de ampollas de 4 mg colocados en cada solución de 500 cc que se utilice en la operación para irrigación, que usualmente es de 3 a 4 litros. En el postoperatorio se utiliza 1 ampolla de 4 mg cada 4 horas por 4 dosis (total 16 mg). Si la paciente tiene historia de gastritis o ulceras del tracto gastroduodenal superior, se recomienda la administración simultanea de antiácidos y bloqueadores H2. Antihistamínicos. La prometazina (Fenergan®) es un antihistamínico que bloquea la liberación y acción de la histamina, indispensable para la respuesta inflamatoria capaz de generar adherencias. Disminuye la permeabilidad capilar, la inestabilidad del lisosoma y la fibroplasia inducida por la histamina. Se ha utilizado a la dosis de 50 mg disueltos en cada frasco de solución que se utilice para irrigación intraoperatoria, seguido de 50 mg por vía IM o IV cada 4 horas por 4 dosis. Anticoagulantes.La instilación de heparina en la cavidad abdominal durante las tuboplastias, se basa en el hecho de que la heparina es un excelente anticoagulante y la formación del coágulo es el principal factor en la formación de adherencias. También tiene un efecto estimulador de la actividad de los macrófagos que aumenta la actividad fibrinolítica. Como muchos temas en medicina su uso es controversial y existen trabajos que consideran que no sólo no previene la formación de adherencias sino que aumenta el riesgo de sangrado. Antibióticos.A pesar que se ha demostrado que el uso de antibióticos profilácticos no tiene efecto beneficioso sobre la incidencia de infecciones, el tratamiento preoperatorio con antibióticos administrados antes de la operación y mediante instilación en la cavidad abdominal, ha sido usado por muchos años por los cirujanos de infertilidad. El mecanismo por el cual previene adherencias no ha sido bien establecido, aunque se sabe que las enzimas bacterianas pueden ocasionar daño tisular y alteraciones del flujo que activan la respuesta inflamatoria indispensable para la formación de adherencias. Se ha utilizado la combinación ampicilina/sulbactan o cefalosporinas, administrados inmediatamente antes de la operación y colocando un frasco ampolla por cada 1.000 cc de solución utilizada en la irrigación de la cavidad abdominal. Barreras. Una vez que se han separado las estructuras adheridas, se deben mantener separadas para evitar la formación de adherencias mediante el empleo de barreras. El mercado tiene más de 10 barreras líquidas y sólidas para mantener las estructuras separadas, pocas de ellas han pasado la prueba del tiempo y solo se van a mencionar las más importantes. Líquidas. Las más utilizadas son las soluciones cristaloides como el Ringer lactato y la solución salina, y las soluciones viscosas como el Dextran 70 (Hyskon®) Cooper Surgical Inc. / Macrodex®) Pharmalink Baslakemedel AB). Se han usado otras concentraciones de Detran como el 35 y el 40, pero tienen el mismo problema de la solución salina, de absorberse muy rápidamente, lo cual le hacer perder efectividad. Estas soluciones se instilan en la cavidad abdominal antes del cierre de la pared abdominal y actúan bajo el principio de la “hidroflotación”, produciendo una ascitis que dura de 3 a 4 días que permite separar las estructuras mientras ocurre el período de cicatricación. Solidas. Las más utilizadas son el Interceed®) (Ethicon, Inc. Sommerville, NJ) y el Gore-Tex®) (Johnson and Johnson Medical, Inc.), que actúan como una barrera sólida que impide la unión de dos superficies cruentas. El Interceed® es el más utilizado porque tiene la ventaja de que la maya desaparece por hidrólisis al cabo de 28 días y no queda ningún material residual. Se coloca al final de la cirugía sobre las superficies a mantener separadas y se derraman gotas de solución salina o de Ringer, para favorecer su adherencia al tejido. En su forma original es una maya perforada, pero en contacto con los líquidos corporales se convierte en una maya densa que actúa como barrera mecánica, que impide las adherencias. 
Formación de la barrera Interceed® en contacto
con los líquidos corporales El Gore-Tex®; es excelente como medio de prevención de adherencias pero necesita de una segunda intervención para retirar la barrera, por lo que no se recomienda en tuboplastias. Se puede colocar en el sitio de una miomectomía porque en este caso no es necesaria la segunda intervención, porque el material porque no molesta para el proceso de captación del óvulo ni el transporte del embrión. Una excelente barrera natural y sin costo es la omentoplastia. En estos casos se usa el epiplón con el fin de mantener separadas las estructuras. Existe una extensa experiencia en omentoplastia en casos de cirugía gastrointestinal y poco en cirugía ginecologica. El uso en miomectomía ha demostrado ser excelente como se puede apreciar aquí En conclusión se recomiendan las siguientes alternativas para las barreras. - Usar alrededor de 2.000 a 3.000 cc de solución salina con esteroides y antibióticos por procedimiento y, en caso de no contar con Interceed®, antes de cerrar se dejan 1.000 a 1.500 cc de Ringer lactato o 2.000 cc de solución salina o 200 a 250 cc de Dextran 70..
- Usar la solución salina igual que en el caso anterior y al final colocar la barrera de Interceed®), en casos de tuboplastias o cistectomías de ovario y la omentoplastia sólo en casos de miomectomía.
- Cuando se usa Interceed®, no se debe colocar ninguna solución en cavidad después de aplicado el material porque se desprende del sitio donde fue aplicado. En casos de omentoplastia si se puede usar la irrigación final como se mencionó anteriormente.
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