TUBOPLASTIAS
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   ESCOGENCIA DE LA PACIENTE   
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La clave del éxito en una tuboplastia radica en una buena escogencia del paciente, para saber en que caso es mejor una tuboplastia o es preferible una técnica de reprodución asistida (TRA).

Tiempo esperado de embarazo. Quizás este es el factor más determinante para decidir entre una TRA o una tuboplastia. La paciente que se quiera someter a una tuboplastia debe estar consciente que, aunque puede salir embarazada en los primeros meses de la cirugía, puede tardar hasta 2 años y más en lograr el embarazo.

Costo del procedimiento. Las TRA tienen un costo elevado, que no es cubierto por la mayoría de los seguros, mientras que la tuboplastia puede ser realizada con la cirugía de algún problema importante para la salud de la paciente, que si puede estar cubierto por el seguro, como es el caso de la endometriosis, dolor pélvico crónico por adherencias, etc.

Edad. Es un factor fundamental para decidir el tipo de procedimiento porque existe consenso en que toda paciente de 35 años o más, es mejor tratarla con TRA. La razón es porque después de una tuboplastia la mujer puede tardar dos o más años en lograr embarazo y después de los 35 años comienza una disminución progresiva de la fertilidad y no puede someterse a un procedimiento que puede tardar varios años en dar resultados.

La reanastomosis se puede hacer luego de los 35 años porque no existe daño del epitelio tubárico y los embarazos suelen ocurrir rápidamente. No se ha precisado una edad límite pero no se justifican después de los 43-44 años .

Peso. Es bien conocida la relación del sobrepeso con infertilidad, sobre todo con los problemas de ovulación. Las tuboplastias tampoco escapan a esta asociación y las pacientes con sobrepeso tienen menos posibilidades de éxito por un mayor tiempo de cirugía y trauma quirúrgico que favorece las adherencias, además de la disminución de la fertilidad por problemas hormonales.

Tiempo de infertilidad previo. Se ha conseguido una disminución de la incidencia de embarazos en pacientes con infertilidad de larga data. Tambien en reanatomosis mientras mayor tiempo tenga de realizada la ligadura de trompas menor es la tasa de éxitos.

Deseo de embarazo versus dolor pélvico. Algunas de las patologías que producen un FTP de infertilidad, se acompañan de dolor pélvico. En estos casos, es preferible recurrir a una tuboplastia, que no sólo puede solucionar el problema de infertilidad, sino también el dolor. Aunque la relación de las adherencias con dolor pélvico es controversial, primero es posible tener adherencias y no tener síntomas, segundo porque la resolución quirúrgica de las adherencias, no necesariamente soluciona el dolor.

Tipo de esterilización quirúrgica. El tipo de intervención anterior puede ser una limitante para una reanastomosis, como ocurre con la fimbriectomía (técnica de Kröener). En estos casos hay que recurrir a una neosalpingostomía con una incidencia baja de éxitos.

En otras técnicas, hay que tomar en cuenta la extensión de trompa lesionada porque se considera que una reanastomosis tiene mayores posibilidades de éxito, si el resultado final es de 6 cm o más de trompa funcional el pronóstico es bueno. El embrión pasa unos cuatro días de vida intratubárica, antes de implantarse, si la trompa es menor de 6 cm, el embrión llega al útero en una etapa inmadura de su desarrollo y tiene problemas de implanatción.

Factores asociados de infertilidad. Ciertos problemas de infertilidad que estén asociados patología tubárica, pueden ser una contraindicación para una tuboplastia. Por ejemplo, en casos de ovarios poliquísticos, donde no se logre la ruptura folicular con tratamiento médico es preferible una TRA. Lo mismo en casos de factor masculino, donde es preferible un ICSI.

Causa del problema tuboperitoneal. No todas las mujeres que reúnan los requisitos anteriores para una tuboplastia son candidatas a esta operación. La causa que originó el FTP de infertilidad también es un factor importante como ocurre en casos de apendisectomía complicada, cirugías pélvicas repetidas productoras de adherencias, endometriosis grado III y IV, enfermedad inflamatoria (EIP) a repetición, etc.

Tratamiento del hidrosalpinx. Quizás uno de los problemas donde más controversia se ha desatado en los últimos años es en la conducta a seguir en los casos de hidrosalpinx.

Existen varias posibilidades como son:

  • Extirpación sistemática de las trompas en pacientes que van a ser sometidas a una TRA.
  • La ligadura proximal simple con o sin salpingostomía distal, con el fin de favorecer la salida de las secreciones y evitar que se acumulen o caigan en la cavidad uterina.
  • La salpingostomía convencional.

Las razones del porqué un hidrosalping disminuye la tasas de éxitos en TRA, no están bien precisadas, pero se consideran tres factores fundamentales.

  • Efecto embriotóxico por la presencia en el líquido del hidrosalpinx de sustancias nocivas para el embrión.
  • Reducción de la receptividad endometrial por alteraciones celulares y presencia de elementos inflamatorios.
  • Efecto mecánico por la caída de abundantes cantidades de líquido que tiene un efecto de lavado que expulsa los embriones transferidos.
  • La presencia activa de bacterias en el líquido del hidrosalpinx puede destruir los embriones, pero es una teoría poco probable porque en el hidrosalpinx crónico no suelen haber patógenos activos.

Ecografía con hidrosalpinx grande tabicado

Los criterios modernos en casos de hidrosalpinx son los siguientes:

  • Todo hidrosalpinx que sea visible al ultrasonido debe ser extirpado antes de una TRA.
  • Otros consideran que es suficiente con una simple ligadura proximal por laparoscopia, aunque siempre queda la duda hacia donde drenan los líquidos producidos por el epitelio dañado y se ha sugerido la posibilidad de que el hidrosalpinx crezca más y produzca dolor.
  • También se ha intentado la punción transvaginal del hidrosalpinx previo a la TRA o en los días previos, pero los resultados han sido contradictorios.
  • Otros sugieren que las pacientes menores de 35 años pueden ser sometidas a una salpingostomía si los pliegues de la mucosa están conservados, lo que sugiere que la fisiología de la trompa está conservada.
  • Lo ideal sería valorar la trompa por laparoscopia y, si se cuenta con un equipo de faloscopia, observar el interior de la fimbria. Si los pliegues de la mucosa son visibles, se puede intentar la salpingostomía.
  • Si no hay pliegues se debe practicar una salpingectomía, con especial énfasis en proteger la vascularización del ovario, o practicar una ligadura proximal con salpingostomía distal, para favorecer el drenaje de las secreciones tubáricas.


HSG que muestra pliegues de la mucosa tubárica

Algoritmo del tratamiento del hidrosalpinx


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