IHIBIDORES DE AROMATASA

Medicamentos

Debido a los posibles efectos antiestrogénicos del citrato de clomifeno, se han usado otros medicamentos para inducir la ovulación como terapia alternativa. El letrozol (Femara®), es usado como agente de primera línea en el tratamiento del cáncer de mama. A pesar de no tener los efectos adversos antiestrogénicos del citrato de clomifeno, actúa por supresión en la producción de estrógenos a nivel central, con lo que se produce la retroalimentación que favorece la producción de gonadotropinas.

Estudios recientes han demostrado su gran eficacia en inducir la ovulación y lograr el embarazo en mujeres con síndrome de ovarios poliquisticos e inadecuada respuesta al citrato de clomifeno; así como también mejoran la respuesta a la FSH en pacientes malas respondedoras. Entre lo efectos secundarios estan un aumento de artritis, artrosis y artralgia; en la incidencia de la osteoporosis y fracturas y hipercolesterolemia.

Entre los inhibidores de aromatasa utilizados están los de tercera generación que son el letrozole (Femara®), anastrazole (Arimidex®) y el vorozole (Rivizor®). Se utilizan dosis de 2.5 a 5 mg diarios por 5 días desde el tercer o cuarto día del ciclo por cinco días. Sus tasas de ovulación y embarazo son comparables a las del citrato de clomifeno.

PÉRDIDA DE PESO

Sobrepeso

Se ha observado que las mujeres obesas son menos fértiles, tanto en ciclos naturales como en inducidos, y tienen mayor posibilidad de aborto que las mujeres con peso normal.

Aproximadamente, el 80% de las mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquisticos tienen resistencia a la insulina, con la consecuente hiperinsulinemia, que estimula la LH y la secreción de andrógenos ováricos. Todo esto disminuye la concentración de la globulina fijadora de hormonas sexuales y se producen ovulaciones irregulares o anovulación.

La pérdida de peso puede revertir este proceso y mejorar la función ovárica, así como las anormalidades hormonales. Se ha señalado que entre el 50% y el 100% de las mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos, recuperan su función reproductiva cuando pierden del 5% al 10% de su peso corporal, en un período de 6 meses. Debido a su efectividad, economía y a la ausencia de efectos secundarios, se debe considerar la pérdida de peso como el tratamiento de primera línea en mujeres obesas con infertilidad anovulatoria.

AGENTES SENSIBILIZADORES DE LA INSULINA

Metformina (Glucophage®)

La droga más estudiada es la metformina (Glucophage®), que se usa por vía oral en el tratamiento de pacientes con hiperglicemia, pero que no produce hipoglicemia en pacientes con niveles normales de glucosa sérica.

Cuando se administra en pacientes con hiperinsulinemia, incrementa el ingreso de glucosa en las células grasas y musculares, disminuye la absorción intestinal y reduce la neoglucogénesis hepática. Por otro lado, mejora la concentración sérica y la sensibilidad a la insulina, así como la concentración de andrógenos séricos.

Las pacientes obesas o que desean evitar el riesgo de un embarazo múltiple con citrato de clomifeno, pueden usar la metformina durante 6 a 12 meses, acompañado de un esquema de ejercicios y dieta, con control médico cada 6 a 8 semanas para monitorizar la ovulación.

Las pacientes que usan metformina pueden presentar síntomas gastrointestinales diversos como náuseas, vómitos, diarrea y flatulencia que, en algunos casos, requiere la suspensión del medicamento. No debe ser usado en pacientes que presentan insuficiencia renal debido al peligro de acidosis láctica. En el embarazo pertenece a la categoría B, o sea que el riesgo fetal no se ha demostrado en estudios en animales o humanos; o existe toxicidad en animales, pero los estudios en humanos no han señalado riesgos. Durante la lactancia pertenece a la categoría S, es decir, que es seguro.

Otra clase de agentes sensibilizadores de la insulina son las tiazolidinodionas, que producen un marcado aumento de la sensibilidad a la insulina en el músculo, dependiente de la dosis utilizada. La rosiglitazona es un nuevo agente de esta familia que mejora el metabolismo de la glucosa, la alteración ovulatoria y el hirsutismo en pacientes con síndrome de ovarios poliquisticos, con escasos efectos secundarios.

AGENTES DOPAMINÉRGICOS

Medicamentos

Debido a que la hiperprolactinemia causa alteraciones ovulatorias, se debe realizar la determinación sérica de los niveles de prolactina en cualquier mujer que presente amenorrea u oligomenorrea, con o sin galactorrea. Es importante medir los niveles en la mañana y durante la fase folicular del ciclo menstrual, porque pueden ocurrir elevaciones fisiológicas de la prolactina durante otras horas del día o en la fase lútea.

Se han usado varios medicamentos para disminuir los niveles séricos de prolactina y restituir la función reproductiva normal de pacientes infértiles. Los más utilizados han sido la bromocriptina y la cabergolina, y con menor frecuencia la quinagolida y el pergolide.

Bromocriptina (Parlodel®). Debido a que la vida media del medicamento es de 3,3 horas, la terapia con bromocriptina requiere de múltiples dosis durante el día. Se deben medir los niveles de prolactina sérica antes de iniciar el tratamiento, para luego ajustar la dosis según la respuesta. Se ha señalado que 95% de las pacientes con amenorrea que toleran la terapia, ovulan y recuperan sus ciclos menstruales regulares.

Alrededor del 50% de las pacientes señalan náuseas, vómitos, hipotensión y mareos que son causa de suspensión del tratamiento en 5% a 10% de los casos. En pacientes que no toleren la vía oral pueden usar la vía vaginal, con lo que se disminuyen los efectos secundarios y se logra igual tasa de éxito. Menos frecuentes son la cefalea, calambres, fatiga y estreñimiento. Rara vez se han descrito convulsiones, accidentes cerebrovasculares, infarto del miocardio y psicosis puerperal. La bromocriptina durante el embarazo pertenece a la categoría B y durante la lactancia a la categoría NSP, que implica que probablemente no es seguro durante la lactancia, aunque la información es incompleta.

Cabergolina (Dostinex®, Cabaser®). Es un medicamento usado con mayor frecuencia en los últimos años por que, solamente, requiere de la administración dos veces a la semana. Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, cefalea, hipotensión, mareos, vértigo, estreñimiento, dolor abdominal, calorones, sensación de sequedad en la boca y depresión. No se han descrito efectos teratogénicos, ni aumento en la tasa de abortos en pacientes que ingieren cabergolina durante el embarazo, por lo que pertenece a la categoría B y durante la lactancia a la categoría U, o sea, que los efectos durante la lactancia son desconocidos.

ESTEROIDES

Toda paciente que consulta por infertilidad se debe someter a un estudio hormonal de FSH, LH, estradiol y prolactina el día 2-3 del ciclo menstrual. Si la paciente tiene signos de hiperandrogenismo, se deben medir también los niveles de testosterona y de dehidroelpiandrosterona (DHEA), para determinar el origen ovárico o adrenal de los andrógenos. Si la testosterona está elevada, el problema es ovárico y probablemente se trate de un SOP, si los niveles
de DHEA, están elevados el origen es suprarrenal y hay que investigar la causa.

La dexametasona puede ser usada en aquellas pacientes anovulatorias, que no respondan al incremento de las dosis de clomifeno o cuyos niveles de sulfato de (DHEAS) estén elevados. El esquema es el de 1 tableta de 0,5 mg, por VO en la noche, durante un mes, posterior a lo cual se deben medir los niveles séricos de cortisol, en la mañana: si son menores de 3 μg/dl implica que hay una disminución significativa de su síntesis adrenal, por lo que se debe disminuir la dosis o frecuencia de administración, hasta eliminarla o hasta lograr el embarazo.