Histeroscopia

ASPECTOS GENERALES

Algunos especialistas consideran que la histeroscopia no se debe hacer de rutina en el estudio de la pareja infértil porque con la SHG se puede obtener una eficacia incluso mayor en el diagnóstico de ciertas patologías, como se discutió anteriormente.

Sin embargo, otros autores sugieren que la práctica sistemática de este procedimiento mejora la eficacia del estudio de la pareja infértil (Shoiker et al., 2004).

En general, se recomienda rutinariamente para evaluar la cavidad uterina en las pacientes o en aquéllas que tienen fracasos recurrentes de FIV
(Raziel et al., 1994).

El histeroscopio es un sistema óptico unido a una fuente de luz que se introduce en la cavidad uterina por el canal endocervical. La fuente de luz generalmente es de xenón, aunque también puede ser de tungsteno o de metal de halide (ACOG, 1994). La mayoría de los histeroscopios permiten la entrada y salida de medios para controlar el volumen dentro de la cavidad uterina y mejorar la visibilidad, sobre todo cuando
aparecen burbujas. La extremidad distal del histeroscopio puede tener ángulos de 0, 12, 15, 25, 30, y 70 grados, lo que permite aumentar o disminuir el área de visualización; el de 0 grados hace la vista más estrecha y específica mientras que el de 70 grados permite una más amplia.

Los histeroscopios más usados para la evaluación de la anatomía de la cavidad uterina pueden ser rígidos o flexibles. Los primeros están isponibles en una variedad de diámetros, de los cuales el más pequeño es de 3-5 mm y es el que más se usa en el consultorio porque requiere una dilatación mínima del cuello uterino y por tanto no amerita anestesia. Los segundos tienen una extremidad con un ángulo de movimiento
de 120 a 160 grados y se usan con más frecuencia cuando el útero tiene forma irregular. Se ha señalado que la imagen tiene una gran calidad, incluso mejor que la que se logra con el histeroscopio rígido (Corfman, 1988). La extremidad flexible tiene la ventaja de permitir maniobrar dentro del útero y visualizar mejor los pólipos, miomas submucosos y los ostium tubáricos, sobre todo cuando son excéntricos (ACOG, 1994).

Existen otros tipos de histeroscopios como el de contacto y el microhisteroscopio, que sirven para evaluar las características microscópicas de los tejidos, pero se usan con poca frecuencia en la práctica clínica.

TÉCNICA

El tipo de anestesia que se va a usar depende del procedimiento, del nivel de ansiedad de la paciente y de la experiencia del operador. La histeroscopia diagnóstica simple se puede realizar con sedación, bloqueo paracervical o sin anestesia; mientras que cuando los procedimientos son más complejos, como en los casos de histeroscopia operatoria o las mujeres tienen baja tolerancia al dolor, se deben realizar con anestesia general o regional. No es necesaria la administración de antibióticos profilácticos, a menos que la paciente tenga
historia reciente de enfermedad inflamatoria pélvica o lesiones valvulares cardíacas (Valle and Sciarra, 1979).

La paciente se coloca en posición ginecológica y se debe practicar un examen bimanual previo al procedimiento para determinar el tamaño y características del útero.

Se coloca un espéculo y se lleva a cabo la antisepsia del cuello uterino y la vagina; a continuación se coloca la pinza de Pozzi en el labio anterior o posterior del cérvix, según la posición del útero. En caso de un histeroscopio de diámetro entre 3 y 5 mm, generalmente no es necesaria la dilatación del cuello uterino; en caso contrario, se debe realizar la dilatación cervical hasta el diámetro que permita que el histeroscopio penetre
de manera fácil.

La primera inspección debe ser del canal endocervical, para lo cual se pueden utilizar como medios
de distensión los líquidos, tales como solución fisiológica, Ringer lactato o Dextran 32%, o los gaseosos, como
el CO2. La evaluación de la cavidad debe ser sistemática, lo cual incluye la visualización de las paredes anterior,
posterior y laterales, fondo uterino y los ostium tubáricos.

La presión necesaria para la adecuada visualización del endometrio es directamente proporcional al
tono muscular y al grosor de la pared uterina; sin embargo, con 75 mm de Hg generalmente se logra una
adecuada distensión; con poca frecuencia se necesitan más de 100 mm de Hg, con lo que se aumenta el riesgo
de intravasación de medio (Marlow, 1995).

Los instrumentos quirúrgicos usados con el histeroscopio están disponibles para las formas rígidas y flexibles y se insertan a través de canales operatorios.

La tijera tiene usos múltiples como la incisión de un tabique, la resección de pólipos o miomas pediculados y la liberación de sinequias (Corfman, 1988). Con la pinza de fórceps se pueden tomar biopsias de tejidos para evaluación histológica o extraer cuerpos extraños de la cavidad endometrial. El electrocoagulador de punta redonda se usa para la ablación endometrial porque permite la desecación uniforme del tejido con
el que entra en contacto. Otro instrumento usado con frecuencia es el bisturí, que concentra energía y permite cortar y coagular con su punta.