Prblemas de fertilidad

MIOMAS E INFERILIDAD

El papel de los miomas como causa de infertilidad ha sido objeto de un debate considerable, porque mientras muchas mujeres se embarazan fácilmente, otras tienen problemas para lograrlo. Cerca del 35% de las mujeres que tienen miomas no presentan ningún tipo de síntoma y su presencia puede ser la causa de infertilidad.

Esto es importante porque a muchas mujeres que asisten a la consulta con el ginecólogo porque no se quedan embarazadas y se les descubre que tienen un mioma que puede ser la causa de su infertilidad. El impacto de esta enfermedad sobre el embarazo y la función reproductiva es difícil de valorar, debido a que tanto los miomas como la infertilidad aumentan con la edad.

Los miomas pueden ser de varios tipos:

• Submucosos.
• Intramurales.
• Subserosos.
• Intraligamentario.

A. Mioma submucoso. B. Mioma intramural
C. Miomas subserosos. D. Miomas múltiples

Varios mecanismos se han propuesto para explicar los posibles efectos adversos de los miomas en infertilidad:

• Obstrucción del ostium tubárico por los “submucosos” tipo I que actúan como una válvula.
• Miomas pequeños “intramurales” o “subserosos” que estén cerca de la porción intramural de la trompa pueden provocar una obstrucción mecánica.
• Alteración del trayecto que deben recorrer los espermatozoides dentro del útero para alcanzar las trompas uterinas.
• El aumento del tamaño y contorno del útero puede alterar la implantación.
• Alteración en el suministro sanguíneo al endometrio, que afecta así la nidación o el progreso de la gestación cuando la placenta se implanta en las cercanías de un mioma.
• Interferencia con la función de la unión utero-tubárica, comprometiendo flujo sanguíneo.
• Aquellos miomas que ocasionen “irritabilidad miometrial”, lo cual interfiere con la migración espermática, el transporte del óvulo y la implantación.
• También se ha señalado que los miomas pueden producir una alteración vascular local, con inflamación endometrial y aumento de los andrógenos endometriales, que impiden la implantación y el adecuado desarrollo embrionario.

Embarazad

EMBARAZO

Los miomas están presentes en 2% a 10% de las mujeres embarazadas y se ha señalado que los altos niveles de hormonas circulantes causan crecimiento y aumento de los síntomas. Sin embargo, ese aumento de tamaño ocurre solamente en el primer trimestre del embarazo y que muchos de estos tumores, particularmente los más grandes, incluso disminuyen de tamaño al finalizar la gestación.

La miomectomía se debería considerar en aquellas mujeres con historia de abortos, especialmente en el segundo trimestre o de dos pérdidas en el primer trimestre. A las mujeres con pérdidas recurrentes en el primer trimestre, se les deben realizar una investigación exhaustiva para excluir otras causas posibles diferentes a los miomas, como son los problemas inmunológicos y genéticos.

Cuando ha habido únicamente una pérdida en el primer trimestre, los pro y contra de la cirugía se deben discutir cuidadosamente con la paciente y en tratamiento se deben tener en cuenta otros factores como la edad, infertilidad, y otros síntomas ginecológicos como menorragia.

Aparte de los abortos, los miomas pueden producir otras complicaciones durante el embarazo como son: parto prematuro, dolor abdominal debido a "degeneración roja", desprendimiento de placenta, retardo del crecimiento intrauterino, alteraciones de la presentación fetal, obstrucción del trabajo de parto y hemorragia posparto.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Mioma con embarazo

El impacto que tiene la miomatosis uterina sobre el éxito de estos procedimientos es controversial. Existen múltiples estudios que señalan que la presencia de miomas submucosos disminuye la tasa de embarazo a menos de la mitad y, por tanto, siempre deben ser removidos.

El dilema se presenta cuando los tumores son “intramurales” que no protruyen hacia la cavidad o los “subserosos” de gran volumen, porque algunos estudios señalan que si los tumores son de menos de 4 cm se puede realizar el procedimiento de fertilización in vitro sin practicar una miomectomía previa.

Sin embargo, estudios recientes señalan que se debe realizar una miomectomía siempre que se diagnostique el mioma "intramural", sin importar el tamaño, porque la presencia de estos tumores disminuye significativamente la tasa de embarazo por embrión transferido, cuando se compara con pacientes sin esta patología.