SINDROME OVARIOS POLIQUÍSTICOS (SOP)

La causa ovárica más común es el SOP y la mujer con este cuadro presenta además del acné e hirsutismo, generalmente tiene alteraciones del ciclo menstrual, cutis y pelo graso.

En mujeres con SOP los folículos se desarrollan, llegan a la superficie del ovario, alcanzan un diámetro similar a del folículo ovulatorio, a veces menor y otras veces mayor, pero no se rompen y se acumulan en la superficie del ovario.

Ovarios poliquísticos y pieza del tejido

En algunas ocasiones en folículo su puede quedar grande y puede no romperse el folículo, no se libera el óvulo y no puede ocurrir el embarazo (infertilidad), tampoco se produce el cuerpo lúteo y, por tanto, la regla puede venir con retraso (oligomenorrea) o no venir (amenorrea).

Luego, en una fecha que no se pude precisar, ocurre un sangrado similar a una menstruación y comienza a crecer un nuevo folículo, que no se rompe y de nuevo se acumula adquiriendo el aspecto típico de los “ovarios poliquísticos” (llenos de quistes como se aprecia en el ecosonograma).

A medida que se van acumulando los quistes, se acentúa el problema, se acumulan más quistes y se produce un círculo vicioso. A medida que ese proceso se repite, se acumulan mas folículos no rotos, en la forma de pequeños quistes en la superficie del ovario, de allí el nombre de “síndrome de ovarios poliquísticos”.

Los ovarios poliquísticos tienen un tamaño de dos a cinco veces mayor que los ovarios normales y presentan una cubierta externa blanca, gruesa y muy resistente. Cuando el ovario poliquístico se asocia con obesidad y signos de masculinización (acné, seborrea e hirsutismo) se llama “síndrome de Stein-Leventhal”.

Es importante destacar que no todas las mujeres que tienen ovarios poliquísticos reúnen las condiciones para ser etiquetadas como Stein-Leventhal, algunas de ellas pueden tener un peso normal y no presentar hirsutismo. También puede haber mujeres sin signos de masculinización, delgadas y con reglas más o menos regulares que tienen hallazgos al ultrasonido y laboratorio sugestivo de SOP.

Las mujeres a quienes les ha sido diagnosticado este trastorno tienen con frecuencia una madre o hermana con síntomas similares, comúnmente asociados con la enfermedad ovárica poliquística. Sin embargo, no existe suficiente evidencia en la actualidad que compruebe que esta enfermedad tenga relación con algún factor genético.

Los criterios ecográficos que tienen suficiente especificidad y sensibilidad para definir los ovarios poliquísticos, son la presencia de 12 o más folículos en cada ovario, que midan entre 2 y 9 mm de diámetro, y/o un incremento del volumen ovárico a más de 10 ml.

Para establecer el diagnóstico de SOP, es importante excluir otros desórdenes con una presentación clínica similar, tal como la hiperplasia suprarrenal congénita, el síndrome de Cushing, la hiperprolactinemia, la alteración de la función tiroidea y los tumores secretores de andrógenos.

LABORATORIO

Los exámenes de laboratorio incluyen los siguientes:

Día del examen: 2 ó 3 del ciclo

Hormona foliculoestimulante (FSH)

Laboratorio

En el SOP la relación FSH/LH se invierte, de tal manera que los valores de LH son superiores a los de FSH y no ocurre la ovulación. Una inversión igual o mayor de 2:1 sugiere un SOP, o sea, el doble del valor de LH en relación al de FSH, el segundo-tercer día de la regla.

Otro cambio indispensable para que ocurra la ovulación es que unas 36 horas antes de la ruptura del folículo se liberan cantidades elevadas de LH.

Los valores de FSH son muy importantes para valorar la reserva ovárica y hacer un estimado de cómo va a ser la respuesta al tratamiento.

Esta prueba fue desarrollada para la pesquisa de buenas o malas respondedoras en mujeres que van a ser sometidas a procedimientos de fertilización in vito.

Consiste en medir los niveles séricos de estradiol el día 3 del ciclo, antes y después de la administración de 300 UI de FSH. Si el valor es mayor o igual a 30 pg/ml, debe ser una buena respondedora. La validez de esta prueba no está corroborada por múltiples estudios y no se ha usado en la población infértil en general.

Hormona luteinizante (LH)

Se debe hacer para valorar la relación FSH/LH que no debe ser mayor a 2:1 porque con niveles de LH muy altos, sugiere que estamos en presencia de un síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).

Prolactina

Se debe realizar la medición rutinaria de la prolactina (PRL) en la evaluación de mujeres con SOP, debido a que es frecuente encontrar hiperprolactinemia en estas pacientes.

Los valores normales dependen de la técnica de estudio utilizada. Lo ideal es hacerlo en ayunas, 2 horas después de haberse levantado para que los valores se estabilicen, y en la etapa proliferativa del ciclo. Debido a que la hiperprolactinemia causa alteraciones ovulatorias, se debe realizar la determinación sérica de los niveles de prolactina en cualquier mujer que presente amenorrea u oligomenorrea, con o sin galactorrea.

Hormona estimulante de la tiroides (TSH)

Debido a que las alteraciones de la función tiroidea se pueden acompañar de trastornos ovulatorios. Las alteraciones a este nivel deben ser tratadas por un endocrinólogo.

Estradiol (E2)

Si los valores de estradiol son superiores a 80 ng/ml, el día 2, 3 ó 4 el pronóstico de fertilidad no es bueno, aunque se ha puesto en duda el valor de la determinación de estradiol basal como forma de evaluar el pronóstico de las pacientes con sospecha de alteración de la reserva ovárica.

Testosterona (T2)

En los casos en que la paciente presente signos de hiperandrogenismo, se determina esta hormona porque los valores altos indican que el problema de elevación de los andrógenos tiene su origen en los ovarios, como se ve en los casos de síndrome de ovarios poliquísticos, y que debe responder bien al tratamiento con citrato de clomifeno.

Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS)

Esta hormona se determina porque los valores altos indican que el problema de elevación de los andrógenos tiene su origen en las suprarrenales y se suele acompañar de alteraciones de la ovulación que responden bien a la administración de esteroides. El compromiso de la función suprarrenal que debe ser valorado por un endocrinólogo.

Curva de insulina y glicemia

Se practica cada 30 minutos hasta 120 ó 180 minutos. Para interpretar los resultados se puede utilizar el programa de la Sección Científico – Cálculos médicos de la página www.fertilab.net/GlicemiaInsulina.aspx

Día del examen: 21, 22 ó 23 del ciclo.

Progesterona

Esta hormona se debe valorar en los días indicados arriba en una paciente con ciclos de 28 días, o 7 días después que por ultrasonido seriado se haya determinado la ovulación.

Se puede hacer una determinación única, aunque también se ha señalado la valoración de tres pruebas seguidas para mejorar la sensibilidad del estudio. Se ha señalado que si el resultado es menor de 10 µg/ml, existe una alteración de la función lútea y si es mayor de 20 µg/ml, existe una fase lútea adecuada.

Por último, no hay un consenso con respecto a qué es lo que indican niveles de 10-20 ng/ml, pero es claro que ha ocurrido la ovulación. Cuando la suma de las tres determinaciones resulta mayor de 30 µg/ml, es indicativo de una ovulación de buena calidad y se puede descartar una insuficiencia de cuerpo lúteo.

SOBREPESO

Sobrepeso

Las pacientes con sobrepeso y las que tienen obesidad pueden tener exceso de andrógenos; sin embargo, no se sabe si es causa o consecuencia.

Las pacientes con SOP tienen más andrógenos disponibles para la conversión periférica que resulta en mayores niveles de estrógenos séricos.

Se ha señalado que al menos 50% de las mujeres con SOP tienen una relación cintura-cadera aumentada, que ha sido llamada “hábito corporal tipo manzana”.

Muchas pacientes con alteraciones del peso y trastornos menstruales por anovulación pueden solucionar el problema simplemente con control del peso.

RESISTENCIA A LA INSULINA

La resistencia a la insulina está relacionada con anormalidades reproductivas en mujeres con SOP y se define como la disminución del uso de glucosa mediada por la insulina; por tanto, se requiere una cantidad mayor para producir una respuesta cuantitativamente normal.

La resistencia a la insulina es un factor importante en la fisiopatología de la diabetes tipo 2, la hipertensión, la enfermedad coronaria, la dislipidemia y otras alteraciones metabólicas que en conjunto se han denominado síndrome metabólico.

La clave para la investigación científica de este síndrome es justamente medir la resistencia a la insulina y el mejor método para medirla consiste en la administración continua de una infusión de insulina y una infusión con dosis variable de glucosa.