Lactancia materna

HIPERPROLACTINEMIA

La prolactina (PRL) es una hormona pituitaria que fue aislada e identificada en 1971. El control de la secreción de PRL es diferente a la de otras hormonas pituitarias, debido a que es regulada por una secreción “hipotalámica tónica inhibitoria”, es decir, mediante un factor inhibitorio de la PRL, que es la “dopamina” (es inhibida por la dopamina).

En las mujeres, el único papel fisiológico reconocido de esta hormona es el inicio y el mantenimiento de la lactancia, aunque recientemente se ha señalado relación con el deseo sexual.  La presencia de prolactina elevada no necesariamente implica una enfermedad; sin embargo, un nivel en sangre elevado siempre requiere de investigación.

Alrededor de un 25% de los pacientes presentan síndrome de ovarios poliquisticos conjuntamente con la hiperprlactinemia y que los bajos niveles estrogénicos que la acompañan también pueden conducir a osteopenia. La hiperprlactinemia también afecta aproximadamente el 15% de las mujeres con amenorrea u oligomenorrea y el 30% de los pacientes con infertilidad.

ETIOLOGÍA

Las condiciones fisiológicas que con mayor frecuencia generan hiperprolactinemia son la pubertad y el embarazo; sin embargo, existen otras causas tanto fisiológicas como patológicas, que pueden producir la elevación de los niveles séricos de PRL. Se debe tener en cuenta que el patrón de secreción en mujeres adultas es episódico: los niveles se elevan con el sueño nocturno o diurno, para regresar a la línea basal 2 horas después de despertarse; igualmente se eleva con la ingesta de alimentos y de manera sutil durante la fase lútea.

Los prolactinomas son tumores pituitarios benignos secretores de PRL, que representan aproximadamente 10% de todos los tumores intracraneales y son la causa de amenorrea (ausencia de regla) en 1 de cada 5 mujeres jóvenes. Afortunadamente, la mayoría de los tumores son pequeñas masas dentro de la silla turca, denominados “microadenomas”, que no crecen progresivamente y que rara vez producen cefalea, alteración neurológica o hipopituitarismo; además, sólo la mitad de ellos tienen actividad hormonal.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico

La hiperprolactinemia constituye el resultado de una prueba de laboratorio y no un diagnóstico. Los valores normales de la PRL dependen de cada laboratorio y generalmente se utiliza el radioinmunoensayo con un rango de valores aceptado en mujeres adultas que está entre 8,5 y 24,0 ηg/ml.

Los síndromes de exceso de PRL (galactorrea) pueden abarcar características clínicas que requieren de una mayor evaluación. Las cuatro características clásicas de la hiperprolactinemia son: amenorrea, galactorrea, irregularidad menstrual e infertilidad. La galactorrea puede ocurrir con valores normales de prolactina (galactorrea normoprolactinémica), y algunas mujeres con hiperprolactinemia pueden tener reglas regulares y no presentar galactorrea.

Es importante recordar que la osteoporosis va precedida de un período de osteopenia, que también se debe tratar para evitar su progresión a osteoporosis. Las pacientes con amenorrea primaria o secundaria y todas las pacientes con alteraciones menstruales, particularmente si se asocian con hipoestrogenismo y oligomenorrea, se deben evaluar en busca de un exceso de PRL.

En los casos de hiperprolactinemia hay que hacer énfasis en que la muestra se debe tomar en el momento adecuado, porque el valor elevado puede estar asociado con variaciones episódicas como la ingesta de alimentos, el sueño, el estrés y el examen mamario; por tanto, es prudente y aconsejable repetir el examen en ayunas y luego de 2 horas de haberse levantado para que los valores de PRL se estabilicen.

Los estudios radiológicos actuales usados para el diagnóstico incluyen la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear. Con la última, la exposición a la radiación es nula y los microadenomas menores de 2 mm se pueden diagnosticar acuciosamente, por tanto cuando está disponible, constituye la técnica de elección.

Si el nivel de PRL sérica es 50 ng/ml, el hallazgo de un microadenoma se hace en el 25% de los casos. Para niveles de 100 ng/ml, la incidencia se incrementa a 50%. Si el nivel está entre 200 y 300 ng/ml, la incidencia aumenta hasta casi el 100%. Sin embargo, se debe recordar que en una paciente que tenga el nivel sérico de PRL normal, no se debe excluir el diagnóstico de un prolactinoma, debido a que la mitad de las mujeres con tumores pituitarios no presentan hiperprolactinemia.

TRATAMIENTO

Tratamiento

La bromocriptina y la cabergolina son los únicos agonistas de la dopamina, aprobados para el tratamiento de la hiperprolactinemia. Estos han revolucionado el tratamiento de los prolactinomas y virtualmente han eliminado la necesidad de la cirugía.

Sin embargo, se reserva la intervención quirúrgica e irradiación como posibles terapias alternativas, en aquellas pacientes en las que fracasa el tratamiento conservador, en las que el tamaño del prolactinoma es mayor de 10 mm de diámetro, o en las que tienen tumores que también secretan hormona del crecimiento o ACTH. Al reducir la PRL, restauran las menstruaciones y la fertilidad en 80% a 90% de las mujeres con prolactinomas secretores de PRL.

Después de la administración oral de cualquiera de las dos drogas, los niveles de PRL descienden rápidamente y la función gonadal usualmente se restaura dentro de los primeros 3 meses; sin embargo, la ovulación se puede reanudar antes que los niveles de PRL regresen completamente a lo normal.

Mientras que ambas drogas pueden producir náuseas, mareos, sensación de obstrucción nasal e hipotensión ortostática, estos efectos colaterales usualmente son peores con la bromocriptina. Si bien esta droga es menos costosa tiene el inconveniente de requerir 2 a 3 dosis diarias.

La cabergolina, que se administra 1 ó 2 veces a la semana, es efectiva en pacientes que son resistentes o no toleran la bromocriptina. Hay que tener en cuenta que al descontinuar cualquiera de los dos agonistas usualmente recurre la hiperprolactinemia u ocurre un nuevo crecimiento tumoral. La elección de cuál agonista dopaminérgico se debe usar depende de si la restauración de la fertilidad es el objetivo principal. Si el objetivo es el embarazo, las estadísticas de seguridad de la bromocriptina la hacen el tratamiento de elección.