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Ovarios
Ovulación
Estudios de la ovulación
Tratamiento de los problemas por falla de ovulación
Síndrome de ovarios poliquísticos
Diagnóstico de los ovarios poliquísticos
Tipos de quistes de ovarios
Problemas de operar los ovarios
Insuficiencia de la fase lúteal
Alteraciones ovulatorias
Hiperprolactinemia
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   DIAGNÓSTICO DE LOS OVARIOS POLIQUÍSTICOS   
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ALTERACIONES ENDOCRINAS

 
 
Glándulas endocrinas
 

Lás frecuentes que se acompañan de problemas de ovulación son el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), donde el folículo no se rompe y no libera el óvulo todos los meses y se acumulan en el ovario, de allí el nombre de “ovarios llenos de quistes”. La segunda causa de problemas de ovulación es por aumento de secreción de prolactina, que es la hormona de la lactancia.

Cuando esta hormona se secreta en ausencia de lactancia se producen trastornos del ciclo menstrual que alteran la ovulación, de allí que la mujer que da lactancia no suele tener reglas o estas son irregulares y nos sale embarazada.

También hay que tener en cuenta el papel que juega el buen funcionamiento de otras glándulas endocrinas para que haya una ovulación de buena calidad. Es por esto que se debe investigar la función tiroidea, suprarrenal y, recientemente, se le está dando mucha importancia a la relación de la “resistencia a la insulina” con los problemas de ovulación.

 

HORMONAS DE LA OVULACIÓN

Las hormonas que intervienen en el proceso de ovulación son las siguientes:

Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Es una hormona liberada por el hipotálamo, que tras ser estimulada libera dos hormonas involucradas en la reproducción: hormonasfolículo estimulante (FSH) y la hormona lúteo estimulante (LH). La velocidad y amplitud de las descargas de la GnRH determinan la predominancia en la secreción de una u otra hormona hipofisaria y es la clave para el control del ciclo reproductivo femenino, que lleva a la maduración de un óvulo mes a mes. La secreción de hormona de crecimiento se encuentra bajo la influencia de múltiples estímulos externos como el ejercicio, el estrés, las comidas ricas en proteínas, hipoglicemia y el sueño.

 
 
Hipófisis
 

Hormona folículo estimulante (FSH) y hormona lúteo estimulante (LH). Son las llamadas hormonas gonadotrópicas o gonadotropinas, secretadas por la hipófisis o pituitaria y que son indispensables para la ovulación. A lo largo del ciclo menstrual las cantidades liberadas de FSH y LH van cambiando.

En mujeres normales, los primeros días de la regla se produce más cantidad de FSH que LH. La hormona folicoestimulante estimula el crecimiento de pequeños quistes en el ovario denominados folículos y cada folículo contiene un óvulo que produce hormonas.

La hormona luteinizante asiste a la FSH en la producción de estas hormonas antes y después de la ovulación. En la mitad del ciclo menstrual aumenta la cantidad de LH, el ascenso, conocido como el “pico de LH”, es el responsable de la maduración del óvulo que implica la ruptura del folículo y la liberación del óvulo fertilizado.

Las enfermedades donde hay alteraciones de la FSH/LH son las siguientes:

  • Baja función de la hipófisis (hipogonadismo hipogonadotrópico.
  • Síndrome de Klinefelter, Turner y Wermer (Neoplasia endocrina múltiple).
  • Falla ovárica primaria o secundaria.
  • Trastornos menstruales.
  • Síndrome de ovarios poliquísticos.
  • Quistes de ovario.
  • Pubertad precoz.
  • Menopausia.

Estrógenos. El ovario produce tres estrógenos (estradiol, estrona y estriol), el más importante es el estradiol, responsable del crecimiento de los genitales internos, la maduración de los genitales externos, el depósito de grasa en sitios adecuados para resaltar la feminidad y el desarrollo de las mamas. En el proceso de reproducción, los estrógenos son responsables del crecimiento del endometrio y la producción del moco del cuello uterino, que favorece la penetración de los espermatozoides.

Prolactina. Es una hormona secretada por la hipófisis y su principal función es la de iniciar y mantener la lactancia. En las mujeres, el único papel fisiológico reconocido de esta hormona es el inicio y el mantenimiento de la lactancia, aunque recientemente se ha señalado relación con el deseo sexual.

La presencia de prolactina elevada no necesariamente implica una enfermedad; sin embargo, un nivel en sangre elevado siempre requiere de investigación. Los valores anormales de prolactina están asociados con las siguientes enfermedades:

  • Tumores productores de prolactina (Prolactinomas).
  • Enfermedad hipotalámica. Hipotiroidismo.
  • Enfermedades renales.
  • Uso de algunos medicamentos (anticonceptivos, bloqueadores H2, fenotiazidas, algunos antidepresivos, etc.).
  • Manipulación excesiva de los senos, especialmente succión durante la relación sexual.

 

DIFERENCIAS DEL VELLO PUBIANO

Antes de la pubertad, los genitales, tanto los femeninos como los masculinos, tienen un vello muy fino. Como consecuencia del incremento en el nivel de andrógenos aparecen vellos más gruesos, a menudo rizados, con un crecimiento más rápido.

 
 
Monte de venus masculino
 
 
 

Hombre. En los varones, el vello crece primero en el escroto o en la parte superior de la base del pene. En un año se extiende alrededor de ésta; en tres o cuatro años cubre todo el pubis; y en cinco, se esparce por la zona del muslo superior y llega al ombligo.

El vello adquiere una forma “romboidal” debido al efecto de las hormonas masculinas. La mujer también tiene hormonas masculinas, que se producen en las glándulas suprarrenales y ovarios , pero en menores cantidades que en el hombre.

 
 
Monte de venus femenino
 

Mujer. En la mayoría de las mujeres, el vello púbico aparece primero sobre el borde de los labios mayores, y luego se esparce al pubis en los dos años siguientes. Unos tres años después del comienzo de la pubertad el “triángulo” púbico está densamente cubierto.

Luego de otros dos años el vello crece en la parte del muslo cercana al pubis en la mayoría de las mujeres jóvenes, y a veces una pequeña cantidad crece hacia arriba en forma lineal hasta llegar al ombligo.

El vello adquiere una forma “triangular” debido al efecto de las hormonas femeninas y masculinas. Cuando la forma del vello pubiano de la mujer adquiere una forma “romboidal”, similar a la del hombre, se puede presumir que los niveles de hormonas masculinas de la mujer están elevados por encima de los valores normales. La causa más frecuente de distribución masculina del vello pubiano en la mujer, es por una enfermedad llamada “síndrome de ovarios poliquísticos”, en el que los ovarios producen cantidades elevadas de testosterona.

POLÉMICA SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS

La polémica sobre cuándo considerar a una paciente con el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) viene desde la época de la descripción original de Stein y Leventhal a mediados del siglo pasado, y persistió hasta la conferencia sobre el SOP avalada por el Instituto Nacional de Salud (NIH) en Bethesda, EE.UU., en 1990, donde se concluyó que la “presencia de anovulación crónica y signos de hiperandrogenismo” eran indispensables para considerar el diagnóstico de SOP.

Sin embargo, en el consenso de Roterdam (Rotterdam PCOS Consensus, 2004) se concluyó que el síndrome abarca un espectro más amplio de signos y síntomas de alteración en la función ovárica que aquéllos definidos por los criterios diagnósticos originales. Ahora, se reconoce que las mujeres con ciclos regulares e hiperandrogenismo y/o ovarios poliquísticos cuando se realiza el ultrasonido pudieran tener el síndrome y, al contrario, también se acepta que algunas mujeres con el síndrome tendrán de ovarios poliquísticos, sin evidencia clínica de exceso de andrógenos, pero con alteraciones en la función ovárica.

 

HIPERANDROGENISMO

 
 
Ovarios poliquistico
con hirsutismo 
 

El hirsutismo se define como el excesivo crecimiento de vello en áreas andrógeno dependiente tales como la cara (labio superior, mentón, sienes), pecho (área periareolar, esternón), espalda y línea media del abdomen inferior.

El exceso de pelo en la mujer, además de ser incómodo estéticamente, acarrea problemas de complejo, inseguridad y baja autoestima. Normalmente, las glándulas endocrinas que producen los andrógenos son la suprarrenal y el ovario. En la mitad de las mujeres con hirsutismo no hay mayor producción de andrógenos, pero sí mayor actividad de ellos en la piel.

Cuando se evalúa a una paciente con esta patología, se debe tomar en cuenta las diferencias étnicas y raciales en el tipo y la distribución del vello corporal, porque hay pacientes que tienen exceso de andrógenos circulantes y pudiera ser un marcador heredado del exceso de andrógenos.

 

SINDROME OVARIOS POLIQUÍSTICOS (SOP)

La causa ovárica más común es el SOP y la mujer con este cuadro presenta además del acné e hirsutismo, generalmente tiene alteraciones del ciclo menstrual, cutis y pelo graso. En mujeres con SOP los folículos se desarrollan, llegan a la superficie del ovario, alcanzan un diámetro similar a del folículo ovulatorio, a veces menor y otras veces mayor, pero no se rompen y se acumulan en la superficie del ovario.

 

 
 
Ovarios poliquísticos por ultrasonidos y pieza del tejido ovarico con múltiples quistes
 

 

En algunas ocasiones en folículo su puede quedar grande y puede no romperse el folículo, no se libera el óvulo y no puede ocurrir el embarazo (infertilidad), tampoco se produce el cuerpo lúteo y, por tanto, la regla puede venir con retraso (oligomenorrea) o no venir (amenorrea). Luego, en una fecha que no se pude precisar, ocurre un sangrado similar a una menstruación y comienza a crecer un nuevo folículo, que no se rompe y de nuevo se acumula adquiriendo el aspecto típico de los “ovarios poliquísticos” (llenos de quistes como se aprecia en el ecosonograma).

A medida que se van acumulando los quistes, se acentúa el problema, se acumulan más quistes y se produce un círculo vicioso. A medida que ese proceso se repite, se acumulan mas folículos no rotos, en la forma de pequeños quistes en la superficie del ovario, de allí el nombre de “síndrome de ovarios poliquísticos”. Los ovarios poliquísticos tienen un tamaño de dos a cinco veces mayor que los ovarios normales y presentan una cubierta externa blanca, gruesa y muy resistente. Cuando el ovario poliquístico se asocia con obesidad y signos de masculinización (acné, seborrea e hirsutismo) se llama “síndrome de Stein-Leventhal”.

Es importante destacar que no todas las mujeres que tienen ovarios poliquísticos reúnen las condiciones para ser etiquetadas como Stein-Leventhal, algunas de ellas pueden tener un peso normal y no presentar hirsutismo. También puede haber mujeres sin signos de masculinización, delgadas y con reglas más o menos regulares que tienen hallazgos al ultrasonido y laboratorio sugestivo de SOP. Las mujeres a quienes les ha sido diagnosticado este trastorno tienen con frecuencia una madre o hermana con síntomas similares, comúnmente asociados con la enfermedad ovárica poliquística. Sin embargo, no existe suficiente evidencia en la actualidad que compruebe que esta enfermedad tenga relación con algún factor genético.

Los criterios ecográficos que tienen suficiente especificidad y sensibilidad para definir los ovarios poliquísticos, son la presencia de 12 o más folículos en cada ovario, que midan entre 2 y 9 mm de diámetro, y/o un incremento del volumen ovárico a más de 10 ml. Para establecer el diagnóstico de SOP, es importante excluir otros desórdenes con una presentación clínica similar, tal como la hiperplasia suprarrenal congénita, el síndrome de Cushing, la hiperprolactinemia, la alteración de la función tiroidea y los tumores secretores de andrógenos.

 

LABORATORIO

Los exámenes de laboratorio incluyen los siguientes:

Día del examen: 2 ó 3 del ciclo.

 
 
Laboratorio
 
 
 

Hormona foliculoestimulante (FSH). En el SOP la relación FSH/LH se invierte, de tal manera que los valores de LH son superiores a los de FSH y no ocurre la ovulación. Una inversión igual o mayor de 2:1 sugiere un SOP, o sea, el doble del valor de LH en relación al de FSH, el segundo-tercer día de la regla.

Otro cambio indispensable para que ocurra la ovulación es que unas 36 horas antes de la ruptura del folículo se liberan cantidades elevadas de LH. Los valores de FSH son muy importantes para valorar la reserva ovárica y hacer un estimado de cómo va a ser la respuesta al tratamiento. Esta prueba fue desarrollada para la pesquisa de buenas o malas respondedoras en mujeres que van a ser sometidas a procedimientos de fertilización in vito.

Consiste en medir los niveles séricos de estradiol el día 3 del ciclo, antes y después de la administración de 300 UI de FSH. Si el valor es mayor o igual a 30 pg/ml, debe ser una buena respondedora. La validez de esta prueba no está corroborada por múltiples estudios y no se ha usado en la población infértil en general.

Hormona luteinizante (LH). Se debe hacer para valorar la relación FSH/LH que no debe ser mayor a 2:1 porque con niveles de LH muy altos, sugiere que estamos en presencia de un síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).

Prolactina. Se debe realizar la medición rutinaria de la prolactina (PRL) en la evaluación de mujeres con SOP, debido a que es frecuente encontrar hiperprolactinemia en estas pacientes. Los valores normales dependen de la técnica de estudio utilizada. Lo ideal es hacerlo en ayunas, 2 horas después de haberse levantado para que los valores se estabilicen, y en la etapa proliferativa del ciclo. Debido a que la hiperprolactinemia causa alteraciones ovulatorias, se debe realizar la determinación sérica de los niveles de prolactina en cualquier mujer que presente amenorrea u oligomenorrea, con o sin galactorrea.

Hormona estimulante de la tiroides (TSH). Debido a que las alteraciones de la función tiroidea se pueden acompañar de trastornos ovulatorios. Las alteraciones a este nivel deben ser tratadas por un endocrinólogo.

Estradiol (E2). Si los valores de estradiol son superiores a 80 ng/ml, el día 2, 3 ó 4 el pronóstico de fertilidad no es bueno, aunque se ha puesto en duda el valor de la determinación de estradiol basal como forma de evaluar el pronóstico de las pacientes con sospecha de alteración de la reserva ovárica.

Testosterona (T2). En los casos en que la paciente presente signos de hiperandrogenismo, se determina esta hormona porque los valores altos indican que el problema de elevación de los andrógenos tiene su origen en los ovarios, como se ve en los casos de síndrome de ovarios poliquísticos, y que debe responder bien al tratamiento con citrato de clomifeno.

Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). Esta hormona se determina porque los valores altos indican que el problema de elevación de los andrógenos tiene su origen en las suprarrenales y se suele acompañar de alteraciones de la ovulación que responden bien a la administración de esteroides. El compromiso de la función suprarrenal que debe ser valorado por un endocrinólogo.

Curva de insulina y glicemia. Se practica cada 30 minutos hasta 120 ó 180 minutos. Para interpretar los resultados se puede utilizar el programa de la Sección Científico – Cálculos médicos de la página www.fertilab.net/GlicemiaInsulina.aspx.

Día del examen: 21, 22 ó 23 del ciclo.

Progesterona. Esta hormona se debe valorar en los días indicados arriba en una paciente con ciclos de 28 días, o 7 días después que por ultrasonido seriado se haya determinado la ovulación. Se puede hacer una determinación única, aunque también se ha señalado la valoración de tres pruebas seguidas para mejorar la sensibilidad del estudio. Se ha señalado que si el resultado es menor de 10 µg/ml, existe una alteración de la función lútea y si es mayor de 20 µg/ml, existe una fase lútea adecuada.

Por último, no hay un consenso con respecto a qué es lo que indican niveles de 10-20 ng/ml, pero es claro que ha ocurrido la ovulación. Cuando la suma de las tres determinaciones resulta mayor de 30 µg/ml, es indicativo de una ovulación de buena calidad y se puede descartar una insuficiencia de cuerpo lúteo.


 

 
 
Sobrepeso
 

SOBREPESO

Las pacientes con sobrepeso y las que tienen obesidad pueden tener exceso de andrógenos; sin embargo, no se sabe si es causa o consecuencia. Las pacientes con SOP tienen más andrógenos disponibles para la conversión periférica que resulta en mayores niveles de estrógenos séricos.

Se ha señalado que al menos 50% de las mujeres con SOP tienen una relación cintura-cadera aumentada, que ha sido llamada “hábito corporal tipo manzana”. Muchas pacientes con alteraciones del peso y trastornos menstruales por anovulación pueden solucionar el problema simplemente con control del peso.

La obesidad por sí sola es un factor de riesgo para las dislipidemias por qué, por sí solas, son capaces de desarrollar alteraciones de los niveles de colesterol y se ha demostrado que esta alteración es aún mayor en los pacientes obesas con SOP.

Otros factor importante es el riesgo cardiovascular, el cual es mayor para sufrir de enfermedades artrerio coronarias, este riesgo es 3 a 4 veces mayor que en los pacientes no obesos

 

RESISTENCIA A LA INSULINA

La insulina es una hormona, liberada por el páncreas, que se encarga de entrar a las células de los distintos tejidos la glucosa que circula por la sangre y el nivel de glucosa en la sangre se llama glicemia. La resistencia a la insulina está relacionada con anormalidades reproductivas en mujeres con SOP y se define como la disminución del uso de glucosa mediada por la insulina; por tanto, se requiere una cantidad mayor para producir una respuesta cuantitativamente normal.

La resistencia a la insulina es un factor importante en la fisiopatología de la diabetes tipo 2, la hipertensión, la enfermedad coronaria, la dislipidemia y otras alteraciones metabólicas que en conjunto se han denominado síndrome metabólico. La clave para la investigación científica de este síndrome es justamente medir la resistencia a la insulina y el mejor método para medirla consiste en la administración continua de una infusión de insulina y una infusión con dosis variable de glucosa.

      


Síndrome de ovarios poliquísticos Página 1 de 1 Tipos de quistes de ovarios
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