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   SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TUBOPLASTIAS   
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Espera del embarazo
 

ESGOGER PACIENTE

La clave del éxito en una tuboplastia radica en una buena escogencia de la paciente, para saber en qué caso es mejor la intervención quirúrgica o una fertilización in vitro. Todas las pacientes deben tener un estudio de fertilidad previo, con énfasis en la valoración del factor masculino. Los criterios generales de selección de la paciente son los siguientes:

Tiempo esperado para lograr el embarazo. Quizás éste es el factor más determinante, porque la paciente que se quiera someter a una tuboplastia debe estar consciente de que, aunque puede salir embarazada en los primeros meses de la cirugía, quizás tarde 2 años o más en lograr el embarazo si se hace una tuboplastia.

Con la fertilización in vitro puede que tenga menos posibilidad estadística de lograr el embarazo en un primer intento, pero si lo repite varias veces va a tener más posibilidades que con una tuboplastia. Por el contrario, la tuboplastia es un procedimiento que se realiza una sola vez porque las posibilidades de embarazo disminuyen notablemente si se intenta en una segunda oportunidad, y son materialmente nulos con una tercera tuboplastia.

Muchas pacientes que se realizan una tuboplastia y a los pocos meses sin lograr el embarazo se desesperan y solicitan una fertilización in vitro, cuando lo podrían haber intentado de primera intención. Por esto se debe informar a la pareja del tiempo que puede tardar en lograr un embarazo y las posibilidades estadísticas para ambos procedimientos, de esta manera pueden escoger la técnica que más se adapte a sus expectativas.

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Costos

Costos del procedimiento. Éste es otro factor importante que considerar, porque la fertilización in vitro tienen un costo económico elevado, que no es cubierto por la mayoría de los seguros de los países latinoamericanos y que materialmente no existe ningún hospital del estado donde se haga y cuyos gastos no son cubiertos.

Es un factor fundamental para decidir el tipo de procedimiento porque existe el consenso de que a toda paciente de 35 años o más, es mejor tratarla con una fertilización in vitro. Esto se debe a que después de una tuboplastia, más del 25% de la mujeres pueden tardar 2 o más años en lograr un embarazo, como consecuencia de un proceso de regeneración tardía que ocurre en el epitelio de la trompa.

Después de los 35 años, la mujer entra en una etapa de disminución progresiva de su capacidad fértil, que se hace crítica después de los 40; por tanto, no es recomendable que se someta a un procedimiento con el que puede tardar varios años en salir embarazada.

Reserva ovarica. Todas las candidatas para una tuboplastia deben ser sometidas a una “prueba con citrato de clomifeno”, con el fin de medir la reserva de los folículos. Este estudio se realiza de rutina en mujeres mayores de 35 años, pero hay ciertas pacientes con historia de cirugía previa sobre ovarios , endometriosis, fumadoras, etc., que pueden tener menos de 35 años, pero se comportan desde el punto de vista de reserva ovárica, como una mujer de mayor edad; en estos casos, es preferible una fertilización in vitro.

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Peso

Peso. Se ha observado que las mujeres obesas son menos fértiles, tanto en ciclos naturales como en inducidos, y tienen mayor posibilidad de aborto, que las mujeres con peso normal. Aproximadamente el 80% de las mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos tienen resistencia a la insulina, con la consecuente hiperinsulinemia, que estimula la hormona luteinizante y la secreción de andrógenos ováricos. Todo esto disminuye la concentración de la globulina fijadora de hormonas sexuales y se producen ovulaciones irregulares o anovulación.

La obesidad favorece el exceso de andrógenos y la resistencia periférica a la insulina, que origina aumento de insulina. Además, la obesidad se asocia con una disminución de la concentración de proteína transportadora, por lo que aumenta la concentración de testosterona libre que favorece la aparición de hirsutismo.

La pérdida de peso puede revertir este proceso y mejorar la función ovárica, así como las anormalidades hormonales. Se ha señalado que entre el 50% y el 100% de las mujeres obesas con problemas de ovulación, recuperan su función reproductiva cuando pierden del 5% al 10% de su peso corporal, en un período de 6 meses.

Debido a la efectividad, el ser económico y a no tener efectos secundarios, se debe considerar a la pérdida de peso el tratamiento de "primera línea" en mujeres obesas con infertilidad. Cualquier medida terapéutica debe iniciarse con un severo ajuste dietético, tendente a la normalización de su índice de masa corporal (IMC), con reducción de la ingesta calórica y la reducción de los azúcares, en especial los refinados y evitando los ácidos grasos saturados.

Además, debe incrementarse el ejercicio físico para aumentar el gasto calórico. Los supresores del apetito deben reservarse para casos de obesidad extrema (IMC > 35) por los importantes efectos secundarios que pueden llegar a producir y porque pueden tener un efecto central que induce amenorrea.

Tiempo de infertilidad previo. Otro factor que hay que tomar en cuenta, es el tiempo de infertilidad previo a la tuboplastia, ya que se ha conseguido una disminución de la incidencia de embarazos en pacientes con "infertilidad de larga data".

Deseo de embarazo vs. dolor pélvico. Algunas de las patologías que producen una infertilidad, que se acompañan de dolor pélvico, pueden limitar la vida normal, en especial las adherencias luego de cirugía, las infecciones o la endometriosis. En estas pacientes es preferible recurrir a una tuboplastia, que puede solucionar el problema de infertilidad y también el dolor. Sin embargo, este tema es controversial porque se ha puesto en duda la relación de las adherencias con el dolor pélvico. Primero, porque es posible tener adherencias y/o endometriosis y no tener síntomas; segundo, porque la intervención quirúrgica no necesariamente soluciona el problema de dolor pélvico.

Tipo de esterilización quirúrgica. Una esterilización quirúrgica puede ser una limitante para una reanastomosis, como ocurre con la eliminación completa de parte distal de fimbria (fimbriectomía por técnica de Kröener). En otras técnicas, hay que tomar en cuenta la extensión de trompa lesionada porque se considera que una reanastomosis tiene mayores posibilidades de éxito, si el resultado final deja 6-7 cm o más de trompa funcional.

Esto es debido a que la longitud promedio de la trompa es de 13 cm y durante el proceso reproductivo, el embrión pasa aproximadamente 5 días de vida dentro de la trompa, antes de implantarse en el útero. Si la trompa es menor de 6-7 cm, el embrión llega en una etapa inmadura de su desarrollo y no se puede implantar o se implanta en forma defectuosa y termina en aborto. La esterilización quirúrgica por electrocoagulación ocasiona el daño de unos 3 cm de trompa, y si se practican varias electrocoagulaciones, el daño es muy grande como para realizar una reanastomosis.

Factores asociados con infertilidad. Ciertos problemas de infertilidad que estén asociados a patología tubárica, pueden ser una contraindicación para una tuboplastia. Por ejemplo, en casos de factor masculino es preferible una fertilización in vitro un ICSI. En casos de síndrome de ovarios poliquísticos, donde no se logre la ruptura folicular con tratamiento médico o no ocurra el embarazo con una inseminación, es preferible una fertilización in vitro.

Sitio de la patología tubárica, Existe un criterio unánime de que las pacientes con patología distal severa donde se anticipe una lesión importante de la mucosa tubárica, deben ser sometidas a fertilización in vitro. Es importane considerar que en el caso de un hidrosalpinx se debe hacer una extirpación de ambas trompas antes de un FIV.

 


Historias de las tuboplastias Página 1 de 1 Decisión entre tuboplastia vs fertilización in vitro
Historias de las tuboplastias Página 1 Decisión entre tuboplastia vs fertilización in vitro

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