Flujo vaginal

FLUJO VAGINAL ANORMAL

En condiciones normales existe una secreción vaginal continua que mantiene la vulva permanentemente húmeda. Existen ciertas condiciones en las que la humedad aumenta, sobre todo en la ovulación y durante el embarazo. La vagina normalmente tiene que mantener un estado de acidez, (pH 3.5 a 4.5) que da las condiciones naturales para que los microorganismos que la habitan estén en perfecto balance.

Si el ambiente natural de la vagina cambia; el nivel normal de acidez cambia y este balance se pierde. Se producirán entonces las condiciones ideales para el crecimiento rápido y sin control de microorganismos y por ende la infección vaginal.

El flujo que reposa en la ropa interior al final del día y que aparece de color "verdoso" sin otros síntomas se debe considerar normal. Esto es producto de la humedad normal de los genitales externos, que se oxida al ponerse en contacto con el aire.

La producción de una cantidad excesiva de secreción, de tal manera que produzca la sensación de "estar siempre húmeda", fuera de la fechas que son normales para la mujer, deben ser motivo de consulta. 

El flujo vaginal anormal puede ser la manifestación de infecciones causadas por diferentes microorganismos aunque puede aparecer en ausencia de infección. Las características de los síntomas y su relación con el ciclo menstrual, puede dar una idea a la paciente y al médico de cuál es el tipo de infección que tiene.

También deben ser motivo de consulta la presencia de cambios notorios en el olor, la aparición de grumos semejantes a leche cortada, el color verdoso del flujo que sale (no del que reposa en la ropa interior), o de color amarillento o gris con o sin picazón o ardor.

A continuación se analizan las causas ""no infecciosas y las "infecciosas" con flujo anormal y las características clínicas de cada una de ellas.

NO INFECCIOSAS

Alergia. En el caso la picazón que se produce durante la regla y en los días que siguen es debido a reacciones alérgicas a las toallas sanitarias. En este caso no hay infección y mejora con el uso de tampones. Los tampones, también conocidos con el nombre de absorbentes internos o erróneamente Tampax® (por el nombre comercial del producto que popularizó su uso), son cada vez más populares, aunque la mujer siempre tiene la duda si es mejor una toalla sanitaria o un tampón.

Entre las ventajas al uso del tampón se encuentran las siguientes.

• La principal es su “invisibilidad”. Las toallas sanitarias son voluminosas ,pueden llegar a ser obvias y puede resultar vergonzoso para algunas mujeres.
• La usuaria puede participar libremente en actividades tales como: nadar, correr, montar bicicleta o caballo entre otras, aun durante la menstruación.
• Reduce el mal olor que puede ocurrir durante la menstruación, ocasionado por la descomposición gradual del fluido menstrual, cuando entra en contacto con el aire.
• Ofrece un mejor control del flujo menstrual que las toallas sanitarias. La sangre tiende a depositarse en el fondo de la vagina y puede salir en forma de bolo al cambiar de posición, pujar o estornudar. Esto puede sobrepasar la capacidad absorbente de la toalla y tomar desprevenida a la usuaria.
• La toalla sanitaria puede provocar irritación en la región vulvar por el roce o por alergia, mientras que no se han señalado casos de alergia a los tampones.
• Sin importar el tamaño de la toalla sanitaria, siempre se puede sentir, mientras que el tampón, cuando está bien colocado, no tiene porque sentirse.

Dispositivos intrauterinos. En las mujeres con estos dispositivos puede haber un aumento de las secreciones vaginales como respuesta del organismo a la presencia de un cuerpo extraño dentro del útero, pero esto no necesariamente significa que hay infección.

Manchas. Cuando la mujer presenta manchas premenstruales, postmenstruales o en época ovulatoria puede haber un "olor fuerte" sin que eso signifique infección. Esto ocurre por el crecimiento exagerado de las bacterias vaginales por la abundancia de sangre que no drena fácilmente, como ocurre cuando hay una regla.

INFECCIOSAS

Hifas y blastosporas

CANDIDIASIS La candidiasis es una infección por hongos que también se conoce por los nombres de moniliasis, “infección por levaduras”, “infección por hongos”. Estas infecciones son causadas por un hongo del genero Candida, el más frecuente de todos es la Candida albicans, que causa alrededor del 90% de las infecciones por hongos. Otros miembros de la familia, que pueden ocasionar la infección, son la Candida tropicalis, krusei, glabrata y parapsilosis.

Hifas y blastosporas. Se estima que el 75% de las mujeres puede presentar en su vida un episodio de candidiasis vulvovaginal, la mayoría por Candida albicans. Alrededor del 5% de las mujeres puede desarrollar candidiasis vulvo-vaginal recurrente.

Aunque se puede transmitir por una relación sexual, la causa más frecuente es por la proliferación de los mismos hongos que la persona tiene en otras partes del cuerpo. Se estima que cerca de la mitad de las mujeres tienen el hongo en la vagina como "huésped normal" y en ciertas situaciones pueden acelerar su crecimiento y producir la infección.

En la mayoría de las condiciones que se mencionan a continuación, el aumento de la acidez vaginal es la causa de la infección.

• Baños de inmersión por la introducción de agua y porque la humedad favorece la proliferación.
• Uso de antibióticos, que acaba con el resto de la flora vaginal, sobre todo con el Lactobacillus acidophilus. Esto altera el equilibrio microbiológico de la vagina que favorece la proliferación del hongo.
• El embarazo, porque aumenta la acidez vaginal que ocurre como mecanismo natural para proteger al bebé del ataque de bacterias.
• En los días que preceden a la menstruación, por la acidez vaginal aumentada de ese período, producto de la estimulación estrogénica prolongada.
• Diabetes, por el aumento de ácido láctico en la vagina que aumenta la acidez.
• Consumo excesivo de lácteos y azucares por un mecanismo similar al anterior.
• Uso de anticonceptivos hormonales, por el aumento de la acidez.
• Esteroides y otros inmunosupresores y los antitumorales (citostáticos) porque disminuyen la resistencia al hongo.
• Infecciones por el virus del SIDA.

Síntomas. La candidiasis vaginal se caracteriza por ardor y picazón vulvar, sobre todo antes de la menstruación por la, que suele mejorar con la aparición de la regla porque en ese momento la vagina es más alcalina y disminuye el crecimiento del hongo.

Fondo de vagina y lengua

Puede haber un flujo vaginal cremoso aunque no es usual, enrojecimiento e hinchazón de los labios son los más frecuentes. Puede haber dolor con la relación sexual (dispareunia), producto es una sensación de “aspereza’ en los movimientos de empuje.

La candidiasis de la piel puede manifestarse en cualquier zona de la piel, la más común es donde hay humedad. Es mas frecuente debajo de las axilas, en los pliegues interdigitales, sobre todo en los dedos de los pies, en el pliegue de la ingle, en el pene, entre los muslos en las personas obesas, entre las nalgas, en las uñas (ornicomicosis), en las esquinas de la boca (queilitis angular), etc.

Candidiasis de la piel

Hifas y blastosporas con KOH

Diagnóstico. El diagnóstico es relativamente fácil por el cuadro clínico. En el caso de la candidiasis vulvo-vaginal se aprecia un enrojecimiento de la piel de la vulva. En la vulva se pueden apreciar unos grumos blancos que salen del interior de la vagina.

Cuando se coloca el espéculo. se puede apreciar una secreción grumosa adherida a las paredes laterales y fondo de la vagina. El diagnóstico preciso de hace mediante la observación de las hifas y blastosporas al poner las secreciones en contacto con hidróxido de potasio (KOH). También se puede tomar una muestra para coloración de Gram o se puede cultivar en el laboratorio.

Tratamiento. El tratamiento de la candidiasis vaginal es mediante la aplicación de cremas antimicóticas en la zona afectada varias veces al día. En casos de vulvo-vaginitis, además del tratamiento mencionado, se debe colocar una tableta vaginal. En casos severos se debe administrar tratamiento por vía oral.

Entre los tratamientos más utilizados están los derivados imidazólicos y la nistatina, siendo los primeros los más efectivos. Los imidazólicos más utilizados son el clotrimazol, el isoconazol, miconazol en forma de crema para uso tópico o vaginal, y en tabletas para uso vaginal y el fluconazol para administración por vía oral. Durante el embarazo se pueden utilizar los imidazólicos locales en los pacientes con síntomas pero, si es posible, se sugiere retardar el tratamiento por vía oral hasta el segundo trimestre del embarazo.

TRICOMONIASIS

Trichomona vaginalis

La tricomoniasis es una infección producida por un parásito (protozoario) unicelular flagelado llamado Trichomona vaginalis. Este organismo se encuentra únicamente en el tracto genito-urinario inferior de la mujer (vagina, glándulas de Skene, glándulas de Bartholino y uretra) y en el tracto genito-urinario inferior del hombre.

Se considera una enfermedad de transmisión sexual casi exclusiva, aunque se puede transmitir por el uso de toallas húmedas, sentarse en un bidet contaminad, etc.; sin embargo, este tipo de contagio es raro porque el parásito es muy sensible al medio exterior. En general, la infección la padece la mujer y la transmisión la hace el hombre.

El parásito afecta más a la mujer, debido a los cambios de acidez durante el ciclo menstrual y a la presencia del hierro que existe en el flujo menstrual. Durante la mayoría del ciclo menstrual la vagina está ácida y el parásito no se multiplica con facilidad, pero cuando viene la regla, la acidez vaginal disminuye y el parásito de multiplica. Además, el parásito utiliza el hierro presente durante la regla, para aumentar su capacidad de adherencia a las paredes vaginales. Las mujeres embarazadas con tricomoniasis pueden tener un riesgo mayor de ruptura prematura de las membranas y un parto prematuro. En casos pocos frecuentes, el bebé se infecta durante el parto y desarrolla fiebre después del nacimiento.

En el hombre el parásito puede estar presente en la próstata, pero no suele producir síntomas porque las concentraciones de zinc, presentes en el líquido seminal, destruyen el protozoario. Aquellos hombres con bajos niveles de zinc pueden tener el parasito presente en su líquido seminal y se convierten en un "transmisor de la enfermedad".

Síntomas. Aproximadamente un 25% de las pacientes que tienen el parásito no presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad. El síntoma más importante es el aumento de flujo vaginal que aparece en un 75% de los casos.

Flujo vaginal por Trichomona vaginalis

El flujo puede ser de aspecto espumoso amarillo, gris o verde, o combinaciones de estos colores. También puede haber picazón, sobre todo al final de la menstruación y en los días que siguen a la misma.

Al examen ginecológico la vulva puede estar hinchada, las paredes vaginales están enrojecidas y se pueden observar hemorragias puntiformes en el epitelio cervical, que producen el llamado “cuello de fresa” o “colpitis tigroide”. El pH generalmente es mayor de 4.5. La paciente puede presentar dolor con la relación sexual (dispareunia).

Casi el 90% de los hombres no presentan síntomas. El síntoma más común es una secreción uretral, que se puede observar en más de la mitad de los hombres infectados, también puede haber ardor para orinar y picazón de la uretra.

Diagnóstico. El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico y el examen ginecológico que permite ver el flujo típico de la infección, sobre todo los cambios que ocurren en el cuello del útero que fueron descritos anteriormente.

Examen del flujo vaginal con solución salina

El examen en fresco del flujo vaginal permite observar el organismo en movimiento rodeado de abundantes glóbulos blancos. En el examen de orina se pueden ver como organismos móviles unicelulares.

Cuando no se observan al examen en fresco, se puede realizar tinción con Giemsa o cultivo en medios especiales que se hace positivos en 2 a 7 días. También se puede apreciar la presencia del protozoario en la citología anual. En el hombre se deben estudiar las secreciones si las hay o en un examen de orina o del eyaculado.

Tratamiento. El tratamiento de elección es con metronidazol que se puede administrar por vía oral o por vía vaginal. Es muy importante tratar al compañero sexual y que el tratamiento se haga de manera simultánea. En la mayoría de los casos el problema se resuelve con una dosis única de metronidazol, pero en algunos casos rebeldes es necesario dar tratamientos por 5 a 7 días. Las tasas de curación con este tratamiento son cercanas al 100%. Durante el tratamiento se debe evitar la ingesta de alcohol.

Durante los primeros tres meses de la embarazo no se debe utilizar el metronidazol, a pesar de que no se ha demostrado ningún efecto negativo sobre el feto. Si no se quiere usar la vía oral, se puede administrar por vía vaginal. Luego del tercer mes se debe dar el tratamiento completo por la posible relación de la enfermedad con la ruptura de membranas y el parto pretérmino. Durante la lactancia se puede usar sólo si se justifica el riesgo porque el medicamento pasa a la leche materna. Si el tratamiento es inevitable, se recomienda administrar el esquema de dosis única y evitar la lactancia durante 24 horas, vaciando el seno para no interrumpir el reflejo de lactancia.

VAGINOSIS

Gardnerella vaginalis

La vaginosis bacteriana es una infección superficial de la vagina que se caracteriza por un aumento de la flora anaeróbica (bacterias que no necesitan de oxígeno para vivir) sin que exista una respuesta inflamatoria, de allí el término de "vaginosis" y no el de "vaginitis".

En 1955, Gardner y Duke identificaron un organismo que posteriormente se denominó Gardnerella vaginalis, que se aísla en la vagina de más del 95% de las pacientes con esta condición y en 60 % de pacientes asintomáticas. La vaginosis bacteriana se produce cuando se altera el equilibrio de organismos en la vagina y las bacterias anaeróbicas, incluyendo la Garderella, que crecen en forma excesiva.

Gardnerella vaginalis. Existen otros organismos anaerobios que se encuentran como componentes de la flora vaginal normal y que también aumentan en la vaginosis bacteriana como: Bacteroides, Peptococcus, Eubacterium, Bifidobacterium, Mobiluncus, Streptococcus viridans y Mycoplasma hominis.

Esta condición ha sido denominada con diversos nombres: vaginitis no específica, vaginitis por Gardnerella, vaginitis bacteriana mixta y vaginosis anaeróbica. El término "vaginitis" no sería el más adecuado por la ausencia de respuesta inflamatoria del organismo. La infección se puede transmitir por la vía sexual, pero es poco frecuente. La causas más frecuente son por el uso de duchas vaginales que eliminan al Lacobacillus acidofillus, que es un germen que protege a la vagina contra infecciones. También puede ocurrir cuando se cambia de compañero sexual, el tener varios compañeros y la mala higiene femenina, aunque puede presentarse en mujeres que no están activas sexualmente.

Leucorrea de vaginosis

Síntomas. El síntoma clásico de la vaginosis lo constituye un flujo de aspecto blanquecino o grisáceo, que suele salir hacia los genitales externos y cuya característica principal es un olor típico a “pescado”. Esto es producido por las enzimas de los anaerobios (trimetilamina, putrescina y cadaverina) las cuales generan un aumento del pH vaginal y una descamación del epitelio que se manifiesta en la forma de flujo. A medida que el pH aumenta las aminas se hacen volátiles y aparece el olor típico que puede empeorar durante la menstruación o luego de las relaciones sexuales. Otros síntomas incluyen irritación vaginal y picazón.

Diagnóstico. La vaginosis es relativamente fácil de diagnosticar por el olor característico. Se toma una muestra de la secreción vaginal, se coloca cerca de las fosas nasales del observador y se puede apreciar el olor característico a "pescado". El observador debe ser cuidadoso porque, en ocasiones, el olor es tan intenso que puede producir una irritación transitoria de las fosas nasales. Este olor se puede hacer más evidente si se pone la secreción en contacto con hidróxido de potasio (KOH).

Otros criterios de diagnóstico incluyen el flujo fino homogéneo adherente a las paredes de la vagina a menudo presente en el introito, un pH vaginal mayor de 4.5 y la presencia de abundantes cocobacilos y escasos lactobacilos en las secreciones vaginales. La presencia del germen se puede hacer mediante la citología.

Tratamiento. Las pacientes sintomáticas deben recibir metronidazol, en dosis única que es activo contra la mayoría de los anaerobios y la infección se resuelve en la gran mayoría de las pacientes. Si la infección se presenta en el primer trimestre de la gestación no se puede usar el metronidazol, en estos casos se usa la clindamicina o la ampicilila.

La vaginosis bacteriana se ha relacionado con: ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, corioamnionitis diagnosticada histológicamente y mayor incidencia de endometritis luego de cesárea. Debido a una alta tasa de infección en mujeres asintomáticas, se ha recomendado el despistaje de vaginosis bacteriana en los controles prenatales iníciales.

OTRAS CAUSAS MENOS FRECUENTES DE FLUJO

Herpes de pene

Herpes. En este caso aparecen unas vesículas en los genitales que cuando se ulceran producen ardor que se acentúa durante la micción y es más común durante la regla; sin embargo, no producen ningún flujo. La mayoría de las personas se puede contagiar al tener relaciones sexuales con una persona que tenga un brote.

Este brote significa que el herpes está activo y es cuándo generalmente causa lesiones visibles en el área genital, que pueden infectar a otras personas. Sin embargo, una persona puede no tener lesiones visibles y trasmitir la enfermedad. Cuando una persona se infecta por primera vez con herpes genital, los síntomas aparecen unos 4 a 7 días después de la exposición y generalmente duran 2 a 3 semanas.

Los síntomas de un primer brote de herpes genital o primoinfección son los siguientes:

• Picazón o ardor en el área genital o anal, sobre todo cuando las lesiones se ponen en contacto con la orina durante la micción.
• Dolor en las piernas, glúteos y área genital.
• Flujo vaginal.
• Sensación de presión en el abdomen.
• Inflamación de los ganglios inguinales.

En pocos días, las lesiones aparecen cerca del sitio donde el virus penetró al cuerpo, tal como la boca, el pene o la vagina. Estas también pueden ocurrir en el cuello uterino o en el tracto urinario de mujeres y hombres. Primero aparecen pequeños bultos rojos, que se transforman en vesículas y, posteriormente, llegan a ser llagas muy dolorosas. En unos días, las llagas se hacen costras y sanan sin dejar cicatriz.

Clamidiasis. A la clamidia se le conoce como la enfermedad "silenciosa” porque casi 3 de cada 4 mujeres infectadas y cerca de la mitad de hombres infectados no presentan síntomas. Si hay síntomas, éstos aparecen generalmente entre 1 y 3 semanas después del contagio. En las mujeres, la bacteria infecta inicialmente el cuello uterino y la uretra (el canal urinario). Las mujeres que tienen síntomas podrían presentar flujo vaginal anormal o una sensación de ardor al orinar.

Algunas mujeres siguen sin tener signos ni síntomas cuando la infección se propaga del cuello uterino a las trompas de Falopio (los tubos que conducen los óvulos desde los ovarios hasta el útero). Presentan dolor de vientre, lumbago, náusea, fiebre, dolor durante el coito o sangrado entre los períodos menstruales. La infección clamidial del cuello uterino puede propagarse al recto.

Cervicitis por Chlamydia                    Uretritis por Chlamydia

Los hombres que tienen signos o síntomas podrían presentar secreción del pene o una sensación de ardor al orinar. Los hombres también podrían presentar una sensación de ardor y picazón alrededor de la abertura del pene. El dolor y la inflamación de los testículos es poco frecuente. Los hombres o mujeres que reciben penetración anal pueden contraer la infección por clamidia en el recto, lo cual puede causar dolor rectal, secreciones o sangrado. La clamidia puede hallarse también en la garganta de las mujeres y hombres que han tenido relaciones sexuales orales con una pareja infectada.

Gonorrea. La mayoría de las mujeres con gonorrea no tienen síntomas, y si los tienen, éstos son leves. Incluso cuando tienen síntomas, pueden ser tan poco específicos que se confunden con los síntomas de una infección vaginal o de cistitis. Entre los primeros síntomas y signos en las mujeres se encuentran una sensación de dolor o ardor al orinar, aumento del flujo vaginal y hemorragia vaginal entre períodos.

Las mujeres con gonorrea están expuestas al riesgo de tener graves complicaciones de la infección, independientemente de la presencia o gravedad de los síntomas.

Cervicitis                                   Uretritis por gonorrea

Aun cuando es probable que muchos hombres con gonorrea no tengan ningún síntoma, en algunos aparecerán algunos signos y síntomas de dos a cinco días después de contraer la infección. Algunos síntomas pueden tardar hasta 30 días en aparecer. Entre los signos y síntomas se encuentran la sensación de ardor al orinar y una secreción blanca, amarilla o verde del pene. Algunas veces a los hombres con gonorrea les duelen los testículos o se les inflaman.

Entre los síntomas de infección rectal tanto en hombres como en mujeres, puede haber secreción, picazón, dolor y sangrado en el ano y dolor al defecar. También es probable que la infección rectal no esté acompañada de síntomas. Las infecciones de la garganta puede que provoquen dolor de garganta, pero por lo general no se presenta ningún síntoma.