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   HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO   
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Embarazada

¿Qué es la placenta previa?

La placenta previa se define como la situación en la que la placenta ocluye el cuello uterino, que es el sitio por donde va a salir el feto en caso de un parto normal, de forma parcial o total.

Aunque puede existir actividad uterina en forma de contracciones, lo clásico es que la hemorragia sea indolora y ocurra en el tercer trimestre de gestación. La hemorragia genital provocada por una placenta previa puede llegar a ser, en ciertas ocasiones, extremadamente grave e importante; otras veces, es insidiosa y escasa sin repercusión para la madre y para el feto, pero sin lugar a dudas, constituye una situación que requiere extremado control y atención especial, con el fin de solucionar las anomalías que se puedan presentar.

La frecuencia con la que encontramos una placenta previa oscila entre un caso por cada 125 nacimientos y uno por cada 300. Debemos aclarar que el crecimiento progresivo del útero va a causar, en la mayoría de las ocasiones, que el lugar de implantación de la placenta vaya desplazándose hacia arriba, y consiga liberarse el orificio cervical por el que tendrá que salir el niño.

Es decir, una gestante puede ser diagnosticada de placenta previa, al principio del embarazo, y al cabo de las semanas se puede haber modificado su colocación.

En la mayoría de los casos, las causas de la PP se desconocen; sin embargo, se han descrito algunos factores predisponentes como los que se enumeran a continuación.

  • Edad materna avanzada.
  • Múltiples partos.
  • Gestaciones múltiples.
  • Anemia.
  • Embarazos muy seguidos.
  • Cesárea reciente.
  • Cicatrices uterinas.
  • Aborto inducido previo.
  • Tumores uterinos.
  • Endometritis.
  • Antecedente de PP.
  • Añosidad.
  • Hábitos tabáquicos.
  • Fetos masculinos.

La probabilidad de presentar una PP es cuatro veces mayor en las pacientes con antecedente de cesárea y el riesgo es mayor si el embarazo se produce inmediatamente después de otro en que se practicó una cesárea.

 
Ultrasonido
 

¿Como se realiza el diagnóstico de PP?

La hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsión de sangre líquida y roja, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño. Casi siempre ocurre durante el tercer trimestre de gestación, aunque se puede presentar tan temprano como a la semana 20.

El promedio de edad gestacional en el que aparece el primer episodio de hemorragia es de 29 semanas, no se suele asociar con mortalidad de la madre o el feto y se resuelve espontáneamente en pocas horas.

En general, mientras más baja y completa sea la implantación de la placenta, mucho antes ocurrirá la hemorragia. La hemorragia que ocurre en etapas tardías y aun durante el trabajo de parto se debe a la separación de la placenta de los tejidos adyacentes.

Mientras más precoz sea el primer episodio de hemorragia, la evolución del embarazo será peor. En los casos donde el sangrado comienza antes de la semana 28, aumentan tanto los episodios de hemorragia como la incidencia de partos pretérminos y es necesario transfundir mayor número de unidades de sangre.

La frecuencia cardíaca fetal suele ser normal y el sufrimiento fetal no se produce hasta que la hemorragia es lo suficientemente grave como para causar un estado de anemia severo en la madre.

No se debe realizar el tacto vaginal en pacientes con sospecha de PP porque el diagnóstico a través este examen se puede hacer en menos de un tercio de los casos.

Por otra parte, aunque se efectúe un examen con máxima precaución y suavidad, en 1 de cada 16 exploraciones se produce aumento de la hemorragia y en 1 de cada 25 exploraciones se desarrolla un choque hipovolémico.

Es preferible la colocación cuidadosa de un espéculo, porque con esto no se aumenta el riesgo de hemorragia y se puede descartar el origen ginecológico del sangrado.

El ultrasonido constituye el procedimiento ideal para el diagnóstico de PP, porque tiene una precisión diagnóstica superior a 95%; a pesar de presentar algunas dificultades técnicas en el caso de que la cabeza del feto está muy abajo, cuando la placenta está en la cara posterior del útero y cuando la madre es obesa.

La ultrasonografía transvaginal ha sido muy útil cuando, por razones técnicas, el estudio transabdominal es impreciso. Tiene la desventaja de que puede ocasionar un sangrado, aunque con el uso de nuevos equipos, se evita el contacto con el cuello uterino y se minimiza el riesgo de hemorragia.

 
Cuidados intensivos neonatales
 

¿Qué se debe hacer para atender el parto en caso de PP?

El manejo de la PP se basa en tres factores fundamentales: en primer lugar del estado de la madre, que depende de la intensidad y duración de la hemorragia; en segundo, del estado del feto y la edad gestacional y, por último, de la capacidad de la unidad de cuidados intensivos neonatales para manejar recién nacidos de alto riesgo.

Toda paciente con sangrado severo tardío del segundo o tercer trimestre debe ser inmediatamente evaluada en un ambiente hospitalario, tomar una vía adecuada y realizar hematología y tipiaje. Si existen alteraciones hemodinámicas, está indicada la reposición de sangre.

Simultáneamente se debe determinar el bienestar del feto con un monitoreo electrónico con lo que se puede establecer si hay contracciones uterinas y la intensidad de las mismas.


 

       

 


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