ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
Estudio de la pareja infértil
Estudio del factor ovulatorio
Pérdida de peso y ovulación
Resistencia a la insulina y anovulación
Citrato de clomifeno
¿Qué hacer si no hay respuesta con clomifeno?
Hiperprolactinemia
Hiperandrogenismo
Gonadotropinas en técnicas de baja complejidad
Gonadotropinas en técnicas de alta complejidad
Sindrome de hiperestimulación ovárica
Cirugía de ovarios para inducción de ovulación
FIV. Transferencia de uno o dos embriones
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   GONADOTROPINAS EN TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD   
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Las gonadotropinas disponibles en el arsenal terapéutico para la inducción de ovulación, se pueden apreciar en la gráfica anexa. Se puede iniciar con dosis bajas y aumentarla de acuerdo a la respuesta folicular o mantener dosis bajas durante largo tiempo. Los esquemas de inducción de ovulación son bastante complejos, por eso se ha hecho un esfuerzo grande para orientar al lector acerca de su uso. Cuando se utilizan en técnicas de reproducción asistida de baja complejidad como inseminación artificial o coito dirigido, la meta es la de lograr menos de 3 folículos dominantes que se puedan romper, para evitar embarazos múltiples de alto número.

La evaluación se realiza con ultrasonido transvaginal, en forma seriada para valorar el crecimiento folicular, las características del endometrio y los niveles séricos de estradiol. Cuando se logra el desarrollo de menos de 3 folículos, entre 16 y 18 mm de diámetro, con niveles de estradiol sérico de 200 a 300 ρg/L por cada folículo, se indica la administración de 5.000 a 10.000 UI de HCG (Gonasi®, Pregnyl®) o 250 Uds de HCGr (Ovidrel®), vía SC,  con lo que se logra la ovulación a las 36 horas, la ovulación. Si se sospecha que se pueden romper más de 3 folículos, es preferible cancelar el ciclo de estimulación e iniciar el nuevo con dosis menores.

Gonadotropinas disponibles para inducción de ovulación

Medicamento

Cantidad de FSH y LH

Vía de administración

Nombre comercial

FSH  recombinante

100 UI, 75 UI, 50 UI, 37,5 UI

Subcutánea

Puregón

Gonal-f

Menotropinas (hMH)

75 UI de FSH y 75 UI de LH

Intramuscular

Merional, Menopur

Urofolitropina* (u-hFSH)

75 UI de FSH

Intramuscular o subcutánea

Metrodin

Urofolitropina altamente purificada* (u-hFSH HP)

75 UI de FSH

Intramuscular o subcutánea

Fostimón

LH recombinante

75 UI de LH

Subcutánea

Luveris

HCG

1000 UI, 20000 UI,

5000 UI

Intramuscular

Pregnyl, Profasi, Gonasi

HCG recombinante

250 mgr

Subcutánea

Ovidrel

 

Esquema de estimulación de ovulación con gonadotropinas PARA técnicas
de reproducción asistida de baja complejidad

 

Para realizar la estimulación con FSH (Puregon®, Fostimón®, Gonal-F®) o HMG (Merional®), que se van a someter a técnicas de reproducción asistida de baja complejidad, se deben seguir los siguientes pasos:

  • Realizar un ultrasonido entre los días 1 y 3 del ciclo menstrual, con el objetivo de evaluar los ovarios, que no deben presentar folículos de más de 10 mm de diámetro y el endometrio que debe ser lineal. En caso de presentar folículos de más de 10 mm, se recomienda esperar hasta el próximo ciclo o utilizar anticonceptivos orales de alta dosis, tipo Ovral® o Nordiol® o preparados de estrógenos y progestágenos, tipo Progylutón®, durante un ciclo y realizar una nueva valoración ecográfica entre el día 1 y 3 del próximo ciclo. 
  • Iniciar el tratamiento por vía subcutánea diaria durante 5 días. Las dosis varían de acuerdo al esquema que se va a utilizar, como se señala más adelante.
  • Al sexto día de tratamiento se realiza un nuevo ultrasonido, con el fin de evaluar el crecimiento folicular y las características del endometrio. Dependiendo de los resultados se mantiene la misma dosis, se aumenta o se disminuye. Los folículos crecen a razón de 2 mm diarios y el endometrio debe ser trilaminar, con un grosor mayor de 6 mm.
  • Cuando se obtiene un folículo dominante de un diámetro igual o mayor a 16-18 mm se indican entre 5.000 y 10.000 UI de HCG (Gonasi®, Pregnyl®) o 250 Uds de HCGr (Ovidrel®), con lo que se logra la ruptura folicular a las 36 horas de la inyección.

Los esquemas de tratamiento no son fijos para todas las mujeres y van a depender de las características de cada paciente. Los esquemas de dosis fijas o el de escalera ascendente se usa más en pacientes en las que se sospecha tienen una adecuada reserva folicular. El de escalera descendente, en pacientes en las que se sospecha no la tienen y el esquema crónico de dosis bajas en pacientes con SOP, en las que es más frecuente la hiperestimulación ovárica

  • Dosis fijas. Es el esquema más usado en pacientes que van a ser sometidas a técnicas de reproducción asistida de baja complejidad. La dosis es de una ampolla de 100 Uds de Puregón® o de 75 Uds de Fostimón®, Merional® o Gonal-F® diaria y la evaluación se practica como se señalo anteriormente.
  • Escalera ascendente. En el que se inicia con dosis de una ampolla de 50 Uds de Puregón® o de 37,5 Uds de Gonal-F® por 5 días y luego se aumenta progresivamente la dosis a 100 o 75 Uds respectivamente. Con este protocolo, se pueden obtener tasas acumulativas de embarazo de hasta 82%, después de 6 ciclos de tratamiento, pero con una tasa de embarazo múltiple y síndrome de hiperestimulación ovárica severo que la hace inaceptable.
  • Escalera descendente. En el que se inicia con altas dosis de gonadotropinas, usualmente 300 Uds/día de Puregón® o 225 Uds de Fostimón®, Merional® o Gonal-F® por 3 días. Luego se disminuye a un tercio de la dosis por 3 días, o sea, se indican 200 Uds o 150 Uds respectivamente. Luego otro tercio, que equivale a 100 Uds o 75 Uds, respectivamente, durante tres días más o hasta que se logre un tamaño folicular de 16 a 18 mm de diámetro, momento en el cual se indica la HCG. Con este esquema de tratamiento, se han logrado tasas de embarazo semejantes a las obtenidas con el protocolo anterior, con menos incidencia de embarazos múltiples y menos casos de SHO severo.
  • Crónico de dosis bajas. Se inicia con dosis de 50 Uds de Puregón® o de 37,5 Uds de Gonal-F®, la cual se mantiene durante largo tiempo, usualmente más de 14 días. En caso que la paciente no responda, se realiza un incremento de la dosis a 100 Uds o 75 Uds, respectivamente, por 7 días más, hasta que se inicia el desarrollo folicular. Luego se mantiene la misma dosis hasta lograr el desarrollo de un folículo dominante entre 16 y 18 mm, momento en el cual se indica la HCG. Este protocolo se usa en pacientes con SOP, para evitar los embarazos múltiples y el síndrome de hiperestimulación ovárica severo. Se han señalado tasas de embarazo superiores, al compararlas con las obtenidas cuando se usan los protocolos anteriores.

 


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