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Sindrome de hiperestimulación ovárica
Cirugía de ovarios para inducción de ovulación
FIV. Transferencia de uno o dos embriones
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   SINDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA   
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El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), representa la complicación más frecuente de las técnicas de superovulación con gonadotropinas aunque, en ocasiones, se observa en pacientes que usan citrato de clomifeno. En este último caso, nunca la evolución es compleja, como en los casos en que se usan gonadotropinas. Las manifestaciones clínicas generalmente ocurren en la etapa postovulatoria, en los casos de coitos dirigidos o inseminación artificial, o luego de la recuperación de oocitos, en casos de técnicas de reproducción asistida de alta complejidad.

El aumento de la permeabilidad capilar, con la consecuente paso de líquidos ricos en proteínas del espacio intravascular al extravascular, producehemoconcentración, edema y, en casos severos, acumulación de líquido en las cavidades abdominal, pleural y pericárdica.

Los síntomas generalmente comienzan con náuseas, vómitos, diarrea y  sensación de abdomen “flotante”. Estos pueden progresar a letárgia y pérdida del apetito. La disnea y la oliguria son síntomas particularmente ominosos, de aumento de la morbilidad porque pueden representar acumulación de líquido en abdomen, pleura o pericardio.

Entre los signos clínicos se pueden presentar todos o ninguno de los siguientes: rápida disminución de peso, oliguria o anuria, hemoconcentración, leucocitosis, hipovolemia, hiponatremia con hipercalemia, ascitis, derrame pleural y pericárdico, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, hipercoagulabilidad con secuelas tromboembólicas y fallo de múltiples órganos. De acuerdo a los síntomas y signos que presenta la paciente y a los hallazgos paraclínicos, se puede clasificar en tres categorías y 5 grados como se puede apreciar en la tabla anexa

Clasificación del síndrome de hiperestimulación ovárica

Leve

Grado 1. Distensión abdominal y malestar general
Grado 2. Grado 1 más náuseas, vómitos y/o diarrea.

               Ovarios agrandados entre 5 y 12 cm

Moderado

 Grado 3.  Hallazgos de leve más evidencia de ascitis por ultrasonido

Severo

 Grado 4. Hallazgos de moderado más evidencia de ascitis y/o hidrotorax con disnea.
Grado 5. Todos los hallazgos descritos anteriormente más cambios  en el volumen sanguíneo, incremento de la viscosidad con hemoconcentración, alteraciones de la coagulación y alteración de la función renal

 

El SHO es autolimitado y los síntomas regresan espontáneamente a los 10 a 14 días, siempre que la paciente reciba un adecuado soporte para prevenir el deterioro de su estado de salud. La resolución clínica es paralela a la disminución de los niveles séricos de HCG, producto de la administración exógena, realizada durante la fase final de la maduración oocitaria. Como consecuencia, si ocurre el embarazo, se incrementa la producción endógena de HCG y se puede prolongar o empeorar el SHO, así como también, iniciar una forma latente del mismo.

Debido a que el SHO es esencialmente una complicación iatrogénica de los procedimientos de reproducción asistida, es importante que el médico que prescribe algún fármaco para la hiperestimulación folicular, conozca los métodos para prevenirlo, así como las medidas a tomar en caso que el síndrome se establezca.

Entre los factores de riesgo asociados al SHO se encuentran los siguientes.

  • Mujeres jóvenes.
  • Niveles de estradiol sérico mayor de 4500 pg/ml. 
  • Casos con síndrome de ovarios poliquísticos.
  • En los casos de respuesta exagerada con más de 12 folículos.
  • En las pacientes en que se recuperan más de 12 oocitos.
  • En las que se utilizan protocolos de estimulación con agonistas de la GnRH.

Cuando se dan inductores de la ovulación a pacientes con estos factores de riesgo, se debe comenzar con una dosis baja y realizar el monitoreo más frecuente, midiendo continuamente los niveles de estradiol sérico y evaluando el crecimiento folicular por ultrasonido, con el fin de modificar la dosis cuando sea necesario.

Es importante destacar que el factor desencadenante del SHO severo es la administración de la HCG. Si una vez que se inicia la estimulación ovárica se nota un crecimiento folicular rápido con incremento exagerado de los niveles de estradiol, se deben tomar una o varias de las siguientes medidas de prevención.

  • Disminuir la dosis de medicamento o inclusive suspenderlo en una maniobra denominada “Coasting”, en la que se suspende el uso de las gonadotropinas y se realiza la determinación seriada de estradiol sérico hasta que estos se estabilizan. Luego de dos a tres días de mantenerse estable se indica la HCG, para realizar la aspiración folicular 36 horas después.
  • Realizar la aspiración folicular sin indicar la HCG.
  • Para el refuerzo de la fase lútea se recomienda no usar HCG, sino indicar exclusivamente progesterona.
  • Si se usan antagonistas de la GnRH para prevenir la luteinización prematura, se pueden utilizar los agonistas de la GnRH, en vez de la HCG para terminar la maduración folicular.
  • Si se ha indicado la HCG, se pueden congelar todos los embriones y realizar la transferencia en otro ciclo.
  • Administración 40 mg de albúmina durante la aspiración folicular o inmediatamente después, esto favorece la expansión del volumen intravascular, con lo que se disminuye la hemoconcentración y el edema.

Con algunos de estas medidas se ha señalado una disminución de la tasa de implantación y embarazo; sin embargo, en caso de lograr embarazo, los niveles aumentados de HCG pueden favorecer el desarrollo del SHO.  El tratamiento es empírico, lo primero es decidir cuando hospitalizar a la paciente.

  • Si el hematocrito es menor de 45%, aparecen náuseas, ascitis o disnea leve, el tratamiento es con reposo en cama con aumento en la ingesta de líquidos para mantener un adecuado volumen urinario. Es importante instruir a la paciente que se debe mantener hidratada, ingerir por lo menos dos litros de líquido mientras está despierta, pesarse diariamente e informarle al médico si aumenta entre 3 a 5 Kg/día, medirse el abdomen diariamente, evitar el ejercicio, las relaciones sexuales, evitar los tactos ginecológicos y consumir una dieta baja en potasio y alta en proteínas.
  • Si el hematocrito es mayor de 45%, aparece ascitis severa, taquipnea, malestar general, vómitos o diarrea, el tratamiento requiere de hospitalización con control estricto de electrolitos séricos y valoración de la función renal y hepática. Se deben administrar soluciones cristaloides endovenosas, usualmente dextrosa al 5%, para perfundir los riñones con estricto control del peso, balance de líquidos, crecimiento abdominal, frecuencia respiratoria, hematocrito y electrolitos séricos. En algunas pacientes con SHO severo es preferible su cuidado en una unidad de terapia intensiva.

 


Gonadotropinas en técnicas de alta complejidad Página 1 de 1 Cirugía de ovarios para inducción de ovulación
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